Дневник самоконтроля при астме

Дневник самоконтроля при астме

Лечение астмы требует изменения привычного образа жизни. Успешность терапии зависит не только от соблюдения врачебных рекомендаций в плане приема лекарственных препаратов, но и от своевременности принимаемых мер по устранению осложнений, возникающих на фоне заболевания.

Для этого используются дневники самоконтроля при бронхиальной астме.

Особенности образа жизни больных астмой

Дневник самоконтроля при астме

Течение бронхиальной астмы носит хронический характер. В связи с этим терапия патологии проводится в домашних условиях. И астматикам необходимо самостоятельно принимать лекарственные препараты для купирования симптомов, отслеживать любые изменения, происходящие в организме.

Одновременно с этим следует ограничить воздействие аллергенов и скорректировать ежедневный рацион. Также важно контролировать пиковую скорость выдыхаемого воздуха (МСП), по этому показателю определяется успешность проводимого лечения.

Самоконтроль как способ управления болезнью

Дневник самоконтроля при астме

Чтобы контролировать состояние своих бронхов, рекомендуется использовать пикфлоуметр. Этот аппарат регистрирует максимальную скорость, с которой больные астмой способны вдыхать и выдыхать воздух. То есть устройство показывает продуктивность легких.

С помощью пикфлоуметра можно:

  • определить эффективность проводимого лечения;
  • фиксировать возникающие симптомы;
  • своевременно выявлять сужение бронхов (прогрессирование заболевания);
  • выявлять закономерности развития заболевания;
  • регистрировать приступы удушья, что позволяет вовремя принимать соответствующие лекарства.

Бронхиальная астма провоцирует различные изменения, причины и вероятность наступления которых не всегда удается определить. Пикфлоуметр дает возможность выявить взаимосвязь между обострением патологии и определенными факторами.

В частности, если прибор показывает уменьшение скорости вдоха воздуха в то время, когда пациент находится дома, возможно, в помещениях присутствует аллерген, снижающий продуктивность легких и бронхов. Ведя дневник, в котором приводятся часовые и суточные изменения показаний аппарата, можно установить, при каких условиях изменяется МСП. На основании полученных сведений корректируются:

  • схема лечения;
  • условия проживания;
  • поведение пациента;
  • рацион.

Пикфлоуметр помогает своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений.

Правила пользования пикфлоуметром

Пикфлоуметрия (процедура, в рамках которой оценивается скорость вдыхания/выдыхания воздуха) показана всем пациентам с бронхиальной астмой. К этому методу оценки собственного состояния необходимо прибегать ежедневно. Частоту использования пикфлоуметра разрешено уменьшать, когда длительное время состояние пациента остается неизменным.

Процедуру следует повторять не менее двух раз в сутки в одно и то же время, согласно разработанному графику. Порядок проведения контроля с помощью пикфлоуметра зависит от особенностей лечения:

  1. Пациент принимает бронхолитики. Процедуру проводят сразу после пробуждения и перед сном.
  2. Пациент не принимает бронхолитики. Процедуру проводят после пробуждения и за 3-4 часа до сна.

Чтобы снизить степень влияния больного на пиковую скорость выдоха (ПСВ), пикфлоуметрия проводится 3 раза подряд. Перед началом процедуры пациент должен встать, удерживая аппарат в горизонтальном положении. На приборе необходимо установить нулевое значение. Поднося устройство ко рту, нужно держат пальцы так, чтобы шкала и отверстие с торца оставались открытыми.

Далее нужно выполнить следующие действия (в указанном порядке):

  1. Сделать глубокий вдох, чтобы при выдохе был максимальный поток воздуха.
  2. Крепко обхватить губами мундштук пикфлоуметра.
  3. Сделать быстрый выдох.

Из данных, полученных после трехкратного повторения процедуры, записываются в дневник самоконтроля средние показатели.

На результаты пикфлоуметрии влияют различные факторы, включая пол, возраст и особенности образа жизни пациента. Поэтому при оценке полученных данных учитываются значения ПСВ в разные периоды.

Для лучшего контроля над изменениями, происходящим на фоне бронхиальной астмы, проводится зонирование графика на красный, желтый и зеленый участки. Границы последних определяет лучший показатель ПСВ, достигнутый в период ремиссии патологии. Нижние зоны определяются как 80% и 60% от указанного результата.

Трактовка результатов

Дневник самоконтроля при астме

Показатели пикфлоуметрии могут быть следующими:

  1. Зеленая зона. Эта область располагается на графике между лучшим показателем ПСВ и пиковой скоростью, умноженной на 0,8. Попадание в зеленую зону свидетельствует о нормальном (контролируемом) течении патологии, отсутствии симптомов обострения. Показатели в течение суток меняются в пределах 20%, а ПСВ превышает 80%.
  2. Желтая зона. Располагается ниже показателя пиковой скорости, умноженного на 0,6. Попадание в желтую зону свидетельствует об обострении бронхиальной астмы и отсутствии выраженного эффекта от проводимой терапии. Заболевание в этом   случае провоцирует интенсивный кашель, ухудшение общего состояния пациента. ПСВ варьируется в пределах 60-80%. При попадании в желтую зону рекомендуют в 2 и более раз увеличить дозировку принимаемых препаратов.
  3. Красная зона. Располагается ниже границы желтой. Эта зона указывает на ухудшение состояния, характеризующееся одышкой, постоянным кашлем и другими неприятными ощущениями. ПСВ менее 60%, а показатели пикфлоуметрии меняются в течение суток более чем на 30%. Пациентам в данном случае потребуется срочная медицинская помощь для купирования возможного удушья.

При попадании в красную зону показатели помогают определить степень развития обструкции легких и интенсивность общей симптоматики. Чтобы результаты исследования были максимально точными, перед утренней процедурой не следует принимать лекарственные препараты.

Необходимость ведения дневника самоконтроля

Дневник самоконтроля при астме

Дневник пациента с бронхиальной астмы — это инструмент для самостоятельной диагностики обострений, позволяющий своевременно вносить изменения в схему терапии заболевания. Такой подход помогает контролировать течение патологии.

С помощью дневника проводится оценка степени обструкции легких и характер нарушения продуктивности последних. На основании результатов учета проводимых измерений врач при необходимости меняет подход к лечению с целью предотвращения приступов астмы и улучшения качества жизни пациента.

Как правильно вести дневник самоконтроля при бронхиальной астме

Дневник самоконтроля при астме

Журнал самоконтроля при бронхиальной астме содержит значения пиковой скорости выдыхания воздуха. Внося эти данные в дневник, необходимо указывать дату и время проведения процедуры.

После каждого заполнения журнала нужно сравнивать текущие значения с ранними. Если полученные показатели ниже 80% пиковой скорости выдыхания, необходимо действовать в соответствии с инструкцией (принять препараты или иное), составленной врачом.

Также в дневнике следует отмечать общее число вдохов бета 2-агониста короткого действия (препарат для ингаляции, применяемый при удушье) за последний день. Кроме того, важно отражать в журнале все симптомы бронхиальной астмы, возникающие в течение суток.

В заключение

Дневник самоконтроля при астме

Регулярный контроль астмы, осуществляемый с помощью журнала, повышает шансы на успешное восстановление пациента, повышение качества жизни последнего и удлинения периода ремиссии.

В рамках терапии патологии также необходимо применять другие методы, направленные на предупреждение обострений и купирование симптомов, а не ограничиваться ведением журнала.

Пикфлоуметрия

Дневник самоконтроля при астме

Пикфлоуметрия — это диагностическая манипуляция, благодаря которой можно наблюдать за состоянием дыхательных путей. У каждого человека с хроническими заболеваниями легких, есть индивидуальный пикфлоуметр, но при его отсутствии или поломке произвести нужные замеры можно практически в любой из клиник. В Поликлинике Отрадное процедуру проводит опытный пульмонолог, который после исследования расскажет пациенту о технике его самостоятельного выполнения. 

Манипуляция позволяет установить значение пиковой скорости выдоха — показатель указывает на наличие или отсутствие спазма дыхательных путей. Для ее проведения необходим специальный прибор — пикфлоуметр. При игнорировании этой процедуры, состояние пациента может ухудшиться, а дыхательная недостаточность станет прогрессировать.

Для чего проводится исследование

Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких требуют постоянного наблюдения. С помощью пикфлоуметрии можно осуществлять контроль самостоятельно без посещения поликлиники. При нарушениях дыхательной функции пациент сможет самостоятельно изменять дозу лекарственных препаратов. 

Пиковая скорость выдоха позволяет оценить функционирование бронхов, вовремя заметить сужение их просвета. Чем он больше, тем легче воздуху проникать в бронхи. Цели для выполнения пикфлоуметрии:

  • выявление склонности к астме, в том числе к профессиональной,
  • определение обратимости обструкции респираторных путей,
  • выявление степени нарушения бронхов,
  • подбор и коррекция дозы приема медикаментов,
  • установление причин бронхоспазмов: манипуляция проводится после влияния провоцирующих факторов, например, пыли, пыльцы растений, химикатов. 

Основные рекомендации

Пациент с нарушением дыхательной функции легких должен:

  • купить пикфлоуметр для самостоятельной оценки состояния бронхов,
  • за одну манипуляцию делать три замера, резко выдыхая в трубку, с перерывом между подходами 2 минуты,
  • в день измерять показатели не менее 2 раз: утром и вечером.
Читайте также:  Сколько по времени делают обследование МРТ, какие есть показания и противопоказания к процедуре?

Что из себя представляет устройство и виды пикфлоуметров

Дневник самоконтроля при астме

Пикфлоуметр — это прибор для оценки состояния бронхов. Он представляет собой небольшую трубку, которая легко помещается в руке. На устройстве есть шкала, поделенная на три зоны: красную, желтую и зеленую. Простота инструмента позволяет пациенту без доктора определить свое состояние. 

Внешний вид, цена и точность измерения пикфлоуметров от разного производителя может изменяться. А поэтому нужно пользоваться одним прибором. Колебания показаний разных пикфлоуметров достигают до 15%, что может затруднить оценку состояния пациента.

Как правильно пользоваться прибором

Перед первым проведением манипуляции доктор должен объяснить пациенту, как правильно делать измерения. Подготовки пикфлоуметрия не требует, нужно расслабиться и дышать максимально свободно.

После покупки аппарата, его не нужно настраивать — устройство сразу готово к работе. Раз в 2‒3 недели прибор нужно мыть в теплой кипяченой воде. Каждый пациент должен ознакомиться с главными принципами:

  • при первом использовании пикфлоуметр дезинфицируется, в дальнейшем если им пользуется один человек — поверхность нужно протирать,
  • устройство должно находиться параллельно полу, а положение ползунка — неизменно в начале шкалы,
  • проводить диагностику можно стоя или сидя,
  • каждый результат записывается в дневник измерений.

Главное — это правильно выполнять манипуляцию. Пациент должен крепко обхватить губами трубку и сделать резкий выдох. Во время исследования не нужно закрывать отверстие языком. 

Алгоритм проведения пикфлоуметрии

Алгоритм выполнения манипуляции прост. Режим дня должен быть таким:

  1. Пробуждение и выполнение первого замера.
  2. Выполнение обычных повседневных действий.
  3. Перед сном выполнение повторного замера.
  4. Запись данных в специальный дневник пикфлоуметрии. 

Совет! Исследование нужно выполнять до приема бронхоспазмолитиков. При несоблюдении рекомендаций, результаты будут неточными. 

Как правильно расценивать полученные результаты

Для определения своего состояния, необходимо знать расшифровку показателей:

  • ПСВ (пиковая скорость выдоха) более 90% — состояние удовлетворительное, не требует коррекции терапии и обращения к доктору;
  • ПСВ на уровне 8089% — дополнительная терапия не назначается, но пациент должен чаще контролировать свое здоровье;
  • ПСВ 5079% — требуется усиление проводимого лечения;
  • ПСВ менее 50% — наблюдается сильное ухудшение состояния, необходима консультация доктора с дальнейшей госпитализацией. 

Это стандартные нормы, как оценивать результаты каждому пациенту на приеме расскажет врач.

Показатели нормы ПСВ

Показатель нормы пикфлоуметрии у взрослых определяется индивидуально: он зависит от веса, роста, возраста и наличия дополнительных заболеваний. Выше были описаны определенные стандарты, которые носят рекомендательный характер и могут быть скорректированы. 

Для выявления норм ПСВ у пациента его нужно обследовать в течение 3 недель. Для определения оптимальных показателей замеры выполняются в период ремиссии, когда дыхательная функция не нарушена. Каждый день нужно составлять график с минимальными и максимальными показателями. 

Зеленая зона

Эти значения указывают на удовлетворительное состояние. Для определения оптимального показателя нужно максимальное значение НСВ за 21 день умножить на 0,8. Например, самый высокий показатель был 430 л/мин., результат составит 344 л/мин. Все значения человека выше этой отметки будут находиться в зеленой зоне и означать норму. 

Желтая зона

Когда значение переходит в желтую зону, это означает ухудшение состояния и необходимость в усиленной терапии и тщательном наблюдении. Для определения индивидуального параметра, необходимо максимальное значение умножить на 0,5. Если взять за основу предыдущий показатель, то результат составит 215 л/мин. То есть все значения на интервале 215‒344 будут находиться в желтой зоне. 

Красная зона

Красная зона самая опасная для пациента, она означает ухудшение дыхательной функции человека, когда требуется помощь доктора. К этой зоне относятся все значения ниже желтой отметки. По вышеописанным параметрам, в зоне риска будут находиться пациенты со значением 215 и ниже. 

Норма у взрослых

Дневник самоконтроля при астме
Дневник самоконтроля при астме

Оценка состояния пациента влияет на его пол и возраст. Строение и функционирование бронхолегочного аппарата у женщин отличается от мужского. А поэтому норма пикфлоуметрии у людей разного пола отличается.

Показатели пикфлоуметрии у детей 

Нормы показателей у детей младше 15 лет зависят от их роста. Манипуляция показана пациентам старше 4 лет, младенцы не могут правильно делать выдохи, что не позволит контролировать их состояние. 

Для исследования используются мини пикфлоуметры, которые фиксируют значения в пределах 30‒370 л/мин. 

Нормальные показатели пикфлоуметрии для детей:

Рост, см 91 99 107 114 122 130 137 145 152 160 168 175
Показатель, л/мин. 100 120 140 170 210 250 285 325 360 400 440 480

Дневник и график пикфлоуметрии

Дневник самоконтроля при астме

В комплекте с пикфлоуметром идет специальный дневник для обозначения замеров. Он рассчитан на 1 месяц, там пациент должен вносить два показателя: утреннее и вечернее. Таблица уже имеет цифровые данные — пациент ставит точки или другие обозначения возле нужных параметров, а по истечении месяца рисует график, где можно наблюдать изменение показателей. В норме линия должна быть приближена к ровной, допустимы небольшие пики. 

Важно! Если человек начинает или отменяет прием каких-то медикаментов, все данные заносятся в дневник на свободные поля. Эта информация позволит доктору адекватно оценить результат и подобрать правильное лечение. 

Пример заполнения дневника

Дневник самоконтроля при астме

Если вместе с прибором не было готового дневника, его можно сделать самостоятельно. Для этого на тетрадном листе чертится две линии — горизонтальная и вертикальная. На первой нужно отмечать дни и часы измерения, а на второй значения пиковой скорости выдоха. 

Противопоказания к проведению процедуры

Пикфлоуметрия — это безопасный метод исследования, который не имеет побочных эффектов и противопоказаний. Не удастся замерить показатели при повреждениях ротовой полости, когда человек из-за болезненности не сможет обхватить плотно трубку губами. 

Для пациентов с обструктивными изменениями в легких пикфлоуметрия позволяет сохранять удовлетворительное состояние. Главное — это научиться правильно пользоваться прибором, чтобы он не искажал данных, а также регулярно вести дневник. 

врач-оториноларинголог Богданец С.А

Определение бронхиальной астмы. Степени тяжести. Лечение. Самоконтроль.

Астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие многие клетки, включая тучные клетки и эозинофилы.

Основным и обязательным патогенетическим механизмом является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими или/и неспецифическими механизмами, а основным клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Этиология. Ведущая роль в этиологии бронхиальной астмы принадлежит реактивности организма, которая определяется врожденными (генетическими) и приобретенными свойствами с участием нейроэндокринной системы. Непосредственной причиной является аллерген, вызвавший аллергическую реакцию в тканях бронхиального дерева.

Выделяют аллергены инфекционного и неинфекционного происхождения (Адо А.Д., Адрианова Н.В., 1967).
Симптомы бронхиальной астмы.
Типичная приступная форма бронхиальной астмы характерна внезапным развитием приступа с учащением дыхания, затруднением выдоха, вздутием грудной клетки. Свистящее дыхание часто слышно на расстоянии. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха.

При этой форме обычен ночной кашель.
Приступ длится от нескольких минут до многих часов, нередко он заканчивается сам собой. После приступа обструкция постепенно стихает, но и между приступами иногда сохраняется затруднение дыхания.
Приступ может перейти в астматический статус – самое тяжелое проявление астмы с дыхательной недостаточностью.

Тяжесть связана со скоплением в бронхах густой мокроты; в конце приступа она отходит в виде слепков.
У многих людей астма протекает без выраженных приступов, по типу астматического бронхита. Это так называемый «кашлевой вариант» бронхиатьной астмы. Обострения возникают при контакте с аллергенами, после ОРВИ, иногда их вызывают сильные запахи, загрязненный воздух.

В отличие от бронхита они развиваются без повышения температуры тела. Лечение должно проводится такое же, как при астме.
У ряда детей астма протекает только как упорный ночной кашель без выраженной одышки, со временем эта форма может перейти в типичную.

Читайте также:  Красивая улыбка – лучший новогодний подарок!

Одышка и затруднение дыхания в ответ на физическую нагрузку – астма физического напряжения – есть следствие бронхиальной гиперреактивности. Как единственное проявление астмы эта форма наблюдается редко, но бронхоспазм на физическую нагрузку выявляется у большинства астматиков.

Приступ астмы может возникнуть при волнении – психогенная астма. Она также редко бывает изолированной. Любая форма волнения может вызвать или усилить приступ.

Как заподозрить бронхиальную астму.
Приступы удушья по ночам, затруднение дыхания – типичные симптомы бронхиальной астмы. Но в начале заболевания бронхиальная астма может протекать и без приступов удушья. Единственным симптомом может быть кашель.

Вот почему люди, длительно страдающие кашлем, должны пройти обследование у специалиста.

Об астме следует подумать, если наблюдаются:
эпизоды свистящего дыхания
кашель в ночное время
кашель и свистящие хрипы после физических нагрузок
кашель, свистящее дыхание, чувство заложенности в груди после контакта с аллергеном

если снимались симптомы противоастматическими препаратами.

В настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:
• Количество ночных симптомов в неделю.
• Количество дневных симптомов в день и в неделю.
• Кратность применения b2–агонистов короткого действия.
• Выраженность нарушений физической активности и сна.

• Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
• Суточные колебания ПСВ.
• Объем проводимой терапии.

  • Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая.
  • Рекомендован ступенчатый подход к терапии БА в зависимости от тяжести ее течения. Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы:
    — для длительного контроля воспалительного процесса
  • — средства для купирования острых симптомов астмы.

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). В настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять.

По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы.

Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b–рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

b2-Агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии тяжелой формы БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата.

Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.
Препараты эффективны также для профилактики ночных приступов удушья.

Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

В настоящее время единственным методом противоаллергического лечения, воздействующего на все звенья патологического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов является аллерген-специфическая иммунотерапия.

Любой больной, страдающий бронхиальной астмой должен находиться под пристальным наблюдением аллерголога или пульмонолога и постоянно получать базисную терапию заболевания, которая складывается, как уже было сказано выше, из сочетания противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов) и агонистов бета-рецепторов, и, по возможности, провести АСИТ доступными видами аллергенов.

Самоконтроль бронхиальной астмы.
Самоконтроль необходим для своевременного распознования обострения заболевания.

Кроме того, ведение дневника самоконтроля и пикфлоуметрии поможет лечащему врачу объективно оценить состояние пациента и правильно скорректировать проводимую терапию.

Самым простым и эффективным методом самоконтроля астмы является пикфлоуметрия, которая показана всем больным бронхиальной астмой вне зависимости от степени тяжести и выраженности симптомов заболевания.

Пикфлоуметрия – это максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе. Измеряется в литрах в минуту времени.

Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от величины обструкции средних и крупных бронхов.

Так как при астматических заболеваниях обструктивные процессы распространяются на крупные и средние бронхи, использование пикфлоуметрии облегчает диагностику и мониторинг бронхиальной астмы.

Пикфлоуметр – это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), т.е. максимальной скорости воздушного потока при форсированном выдохе. Измерения ПСВ проводят в положении стоя, два раза в день до приема лекарств: утром, сразу после подъема, когда значения близки к минимальным, и вечером, через 10-12 часов (обычно значения ПСВ достигают наилучших показателей). Определение проводится 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель из 3-х измерений фиксируется и наносится на график. Регулярная регистрация этих показателей называется мониторированием ПСВ.
Подобрать пикфлоуметр и объяснить правила пользования может лечащий врач.

Планирование САМОКОНТРОЛЯ ПРИ АСТМЕ | #04/99 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Рисунок 1. Исследования показывают, что у пациентов реже развиваются астматические приступы, если они удваивают свою обычную дозу ингаляционных кортикостероидов при падении максимальной скорости потока выдыхаемого воздуха ниже определенного уровня

Каждый день пациентам-астматикам приходится решать, когда и как им принимать лекарства. Но проблема заключается не в том, что пациенты должны сами управлять астмой, а в том, каким образом врачи и медсестры могут помочь им в этом деле.

В данной статье показано, как планирование самоконтроля (ПСК) соотносится с последними методическими указаниями по ведению больных астмой в Великобритании (табл. 1 и 2), каким образом ПСК работает и как его использовать, а также каковы возможности его дальнейшего развития.

Система первичной помощи проводит купирование почти всех острых приступов астмы, занимается большинством рутинных повторных осмотров астматических больных. Сегодня вводятся отделения для работы с хроническими больными, где пытаются достичь наилучших результатов в лечении больных бронхиальной астмой.

  • В наше время пациент стремится активно участвовать в выборе решений, касающихся его здоровья, и помогает в наблюдении за симптомами болезни и уровнем максимальной скорости потока (МСП) выдыхаемого воздуха.
  • Это сочетание хорошо организованной первичной помощи и правильной мотивации у пациента дает возможность более широкого использования плана самоконтроля.
  • Целесообразность применения ПСК подтверждается научными исследованиями, что отражено в последних методических указаниях по ведению больных бронхиальной астмой в Великобритании.

До начала 80-х считалось, что повышение образовательного уровня пациентов поможет снизить смертность. Исследования, проведенные в общей практике под руководством Хилтона и Дженкинса, предусматривали обучение пациентов в устной и письменной форме, а также с помощью аудиокассет. Выяснилось, что хотя объем знаний пациентов увеличивается, смертность от астмы остается прежней.

Открытое (без контрольных групп) исследование, проведенное в Великобритании, показало, что приступы становятся реже, если пациенты удваивают дневную дозу стероидов при падении МСП ниже определенного уровня. Этот обнадеживающий результат вскоре был подтвержден исследованиями с контрольными группами, установившими, что письменные ПСК с гибкими режимами дозировок действительно приводят к снижению летальности.

1. Ингалируемые бронходилятаторы 2. Кромогликат-подобные ингаляторы или ингаляторы, содержащие кортикостероиды в низких дозах (800 мг) и, возможно, ингаляция b2-агонистов длительного действия 4. Последовательное присоединение:

  • b2-агонистов длительного действия
  • теофилинов
  • ипратропиум-подобных препаратов

5. Системная кортикостероидная терапия

Внимательное изучение этих работ показывает, что пациенты делают все, что в их силах, видя энтузиазм, с которым врачи и медицинские сестры составляют эти планы.

Однако в дальнейшем было подтверждено, что ПСК действительно значительно снижают частоту тяжелых приступов, уменьшают необходимость проведения срочных курсов системных кортикостероидов и сводят к минимуму необходимость госпитализации.

В подавляющей части исследований эффективности ПСК для удобства описания состояния пациента использовали три цвета, соответствующие цветам светофора.

Зеленый (можно идти) означает, что у пациента нет кашля, хрипов и одышки, не возникает никаких проявлений астмы при нагрузке и наблюдаются нормальные значения МСП (>70% от наилучшего значения).

Зеленый рейтинг оставляет пациенту его обычную дозу профилактически ингалируемых препаратов (как правило, кортикостероидов) и возможность использования препаратов, быстро облегчающих состояние (ингалируемые сальбутамол или тербуталин) по мере необходимости.

Желтый (предупреждение) используется тогда, когда у пациента обнаруживаются некоторые симптомы, включая кашель, хрипы или одышку, возникает потребность в повышенном употреблении бронходилятатора, МСП выдыхаемого воздуха составляет 50-70% от возможной. Желтый рейтинг ведет к удвоению ингалируемой дозы будесонида или беклометазона дипропионата.

Красный (опасность) означает одышку и дистресс, при этом МСП выдыхаемого воздуха не достигает 50%. Пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью в ближайшее медицинское учреждение, как правило к своему врачу общей практики или в местную больницу.

  • Пациентов пятой ступени следует рассматривать как отдельную группу
  • Начинайте с высоких доз ингаляционных кортикостероидов, затем снижайте дозу
  • Ингаляторы с b2-агонистами длительного действия являются альтернативным методом увеличению дозы ингаляционных кортикостероидов на ступени 3
  • Применяйте планирование самоконтроля
  • Ингаляции будесонида и беклометазона дипропионата являются равнозначными
  • Ингаляция флютиказона пропионата возможна в половинной дозе по сравнению с бекламетазоном дипропионатом и будесонидом

В некоторых планах состояние больного оценивается четырьмя цветами: между желтым и красным включается отметка о применении распылителя и/или курса системных кортикостероидов.

Изначальные рассуждения об опасности ПСК оказались напрасными. В действительности нет никаких свидетельств в пользу того, что пациенты откладывают обращение к врачу из-за наличия у них ПСК. Напротив, пациенты более внимательно оценивают те или иные симптомы и действуют согласно ПСК.

Таким образом, соотношение риск/ преимущества от применения ПСК совершенно однозначно: риск практически отсутствует, а польза огромна.

Поэтому, если пациент просит своего врача или медицинскую сестру составить ПСК, надо такой план составить.

Эти пациенты в любом случае принимают лекарства, ориентируясь на собственную оценку симптомов, а с ПСК можно быть уверенным, что пациент примет правильное решение.

Большинство ПСК предоставляют пациенту достаточную свободу действий, и единственной его обязанностью является проведение измерения максимальной скорости выдыхаемого потока.

Все пациенты, выписываемые из больниц после острого приступа бронхиальной астмы, должны иметь ПСК. Такие пациенты особенно внимательны к изменениям функции своих легких и, как правило, восприимчивы к обучению.

В пересмотренном руководстве по ведению больных бронхиальной астмой в Великобритании предполагается разработка ПСК для пациентов второй и выше ступени (см. табл. 1).

Однако основное внимание медицинских работников следовало бы сосредоточить на пациентах третьей ступени.

Их состояние более тяжелое, и они в основном находятся в ведении врачей общей практики (в среднем 41% детей и 24% взрослых в журнале врача общей практики имеют диагноз “бронхиальная астма”).

Использование ПСК на третьей ступени помогает определить, какие больные могут остаться на умеренных дозах ингаляционных кортикостероидов, повышая дозу только во время респираторных инфекций, а каким пациентам следует, несмотря на доверительное отношение к препарату и правильную технику его применения, рекомендовать другое лекарство — вместо или в дополнение к предыдущему.

Рисунок 2. В основном в группы планирования самоконтроля входят пациенты, недавно выписанные из больниц

В соответствии с последними методиками тем пациентам, которые не могут контролировать свое состояние средними дозами ингалируемых стероидов (200-800 мг будесонида или беклометазона дипропионата ежедневно), рекомендуется повысить дозу или добавить b2-агонист длительного действия.

Новая рекомендация появилась благодаря растущему клиническому опыту применения бронходилятатора длительного действия и появлению грамотных научных работ.

Таким образом, те пациенты, которые не хотят применять или не переносят высоких доз ингаляционных кортикостероидов из-за дисфонии или непрекращающейся молочницы полости рта, имеют возможность добавить ингаляционный b2-агонист длительного действия.

Пациенты и медицинские работники могут выбирать из большого набора разработанных ПСК. Планы GPIAG и Beasley (включая версию с “кредитной картой”) были вынесены на всеобщее обсуждение. План национальной кампании “Астма” получил множество положительных откликов и поддержку Министерства здравоохранения; больные, которые его выбрали, имеют преимущество при получении первой помощи в больнице.

Однако лучший составитель плана — это профессиональный медработник, к которому больной обычно приходит на прием, а лучший план — тот, который больной понимает и которому следует.

Должно ли планирование основываться на порогах максимального тока воздуха? В настоящее время это остается предметом споров; сейчас рассматриваются основания для выбора 50 или 70% от “наилучшего возможного” максимального потока.

Некоторые исследования позволяют предположить, что проблема заключается в действиях пациента при ухудшении функции легких, то есть до того, как это отразилось на значениях МСП.

Исключение составляют больные с “хрупкой” астмой, при которой максимальный поток уменьшается до появления симптомов, указывая на необходимость срочного назначения кортикостероидов или распыляемых бронходилятаторов.

Не совсем понятно и то, в каких случаях следует увеличивать дозу. До последнего времени не было явных свидетельств того, что удвоение дозы ингаляционного флютиказона пропионата эффективно в неотложной ситуации.

Однако в 1996 году Леви с соавторами показал, что высокая доза флютиказона пропионата, ингалируемого через спейсер большого объема, столь же эффективна, как и короткий курс понижающихся доз пероральных кортикостероидов при умеренном обострении астмы.

У детей большая часть рецидивов астмы вызывается инфекцией верхних дыхательных путей. В этой связи кратковременное увеличение дозы ингалируемых стероидов вполне логично для предотвращения воспаления бронхиального дерева. Нет данных в пользу ПСК, основанных на применении кромогликата.

В последних методиках по ведению больных астмой в Великобритании подчеркивается необходимость “спускаться”, то есть уменьшать антиастматическую терапию, если заболевание не проявляется более трех месяцев.

Таким образом, ПСК должны содержать “срок годности.” Он может составлять от 3 до 6 месяцев, а затем пациенты должны пройти повторный клинический осмотр и усовершенствовать свой план согласно новым данным.

В этих методиках не рассматриваются новые противовоспалительные производные лейкотриена, такие как монтелукаст и зафирлукаст, и нет четкой “ступени”, по которой следует применять эти системно-активные препараты. Нет также и работ, посвященных их использованию в планах по самоконтролю.

Большинство пациентов с приступами астмы не имеют ПСК, и я убежден, что главной задачей команд общей практики является составление таких планов для пациентов, которые действительно в них нуждаются.

К ним относятся пациенты, недавно выписанные из больницы; пациенты, находящиеся на третьей или выше ступени с астматическими проявлениями; пациенты с непостоянной реакцией на известные раздражители, такие как сезонные аллергены или вирусная инфекция.

Нелегко научить пациента обращаться с ПСК. В ближайшей перспективе для автоматического создания и усовершенствования ПСК во время приема будут применять специально разработанные компьютерные программы. В дальнейшем может быть принята концепция “кредитной карты”, позволяющая пациентам иметь при себе подробности истории болезни и при необходимости предъявлять их медицинским работникам.

Обратите внимание!

  • Доказано, что применение планов самоконтроля снижает частоту острых приступов, уменьшает длительность курсов системной кортикостероидной терапии и госпитализации
  • Планирование самоконтроля лучше всего применять начиная с третьей ступени руководства, когда улучшение у пациента наступает либо от увеличения дозы ингаляционного кортикостероида, либо от присоединения ингалятора с бронходилятатором длительного действия
  • Планирование самоконтроля осуществляется различными способами; лучшим является наиболее понятный и удобный для пациента. При возможности в него должно входить измерение максимальной скорости потока выдыхаемого воздуха
  • Основными моментами при лечении с применением планов самоконтроля являются: выявление тех пациентов, которые действительно нуждаются в таком планировании; обучение персонала, ведущего таких пациентов; уточнение состояния пациента до мельчайших деталей

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector