Пациентам из районов

  1.     Пациенты получают медицинскую помощь нашего диспансера по предъявлению оригинала паспорта, также желательно предоставить для оформления карты (первый раз) полис ОМС и СНИЛС (оригиналы), если пациент обслуживается по ДМС > полис ДМС (оригинал) он должен предъявлять каждое посещение.
  2.     Заочные консультации врачей, биологических материалов (жидких, стекол, блоков) проводятся только при наличии у представителя пациента оригинала своего паспорта и доверенности, оформленной по форме.
Врач на первичном приеме может назначить дополнительные исследования, если это необходимо. Пациент должен понимать, что все амбулаторно-диагностические процедуры только платные, так как по амбулаторной помощи центр не включен в систему ОМС. Возможно, недостающие анализы удобнее будет сделать у себя по месту жительства, не придется тратить лишнего времени на ожидание в чужом городе.

Образец согласия

Образец
Указывается наименование населённого пункта, в котором дано согласие
Указывается дата дачи согласия

СОГЛАСИЕ
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Настоящим документом я, Фамилия Имя Отчество, дата рождения, паспорт гражданина наименование государства, серии ХХ ХХ № ХХХХХХ выдан наименование органа выдавшего паспорт и дата выдачи паспорта, проживающий по адресу: адрес проживания, в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю областному бюджетному учреждению здравоохранения «Курский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 463206044246; КПП 461101001) своё согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну, следующему лицу (следующим лицам):

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, паспорт гражданина наименование государства, серии ХХ ХХ № ХХХХХХ выдан наименование органа выдавшего паспорт и дата выдачи паспорта, проживающий по адресу: адрес проживания (далее – Доверенное лицо)
и (или)
Полное наименование юридического лица (сокращённое наименование юридического лица) (ИНН ХХХХ, КПП ХХХХ, место нахождения (юридический адрес): адрес согласно ЕГРЮЛ) в лице надлежащим образом уполномоченного представителя (далее – Доверенное лицо).
Настоящим согласием я разрешаю федеральному государственному бюджетному учреждению «Курский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОБУЗ «КОКОД» Минздрава России) разглашать (предоставлять) исключительно Доверенному лицу на основании письменного запроса и при условии передачи оригинального экземпляра настоящего согласия, а также предъявления документа, удостоверяющего личность гражданина, и документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица при необходимости, следующие сведения:
о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи;
о состоянии моего здоровья и диагнозе;
иные сведения, полученные при моём медицинском обследовании и лечении.

Я разрешаю ОБУЗ «КОКОД» Минздрава России разглашать (передавать) сведения, составляющие врачебную тайну, Доверенному лицу устно и письменно, в том числе путём выдачи документов (копий документов) на бумажном носителе и электронных документов.
Я разрешаю ОБУЗ «КОКОД» Минздрава России в соответствии с пунктом 17 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений (далее – Порядок), утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н, на основании письменного заявления при предъявлении документа, удостоверяющего личность, указанного в пункте 2 Порядка, и настоящего согласия выдавать Доверенному лицу дубликаты, копии относящихся ко мне справок, медицинских заключений.
Настоящее согласие действует при моей жизни и после моей смерти.

Фамилия Имя Отчество, собственноручная подпись

Место для удостоверительной надписи нотариуса
о свидетельствовании подлинности подписи на документе

Образец нотариальной доверенности

Настоящей доверенностью я, Фамилия Имя Отчество, дата рождения, паспорт гражданина наименование государства, серии ХХ ХХ № ХХХХХХ выдан наименование органа выдавшего паспорт и дата выдачи паспорта, зарегистрированный(ая) по адресу: адрес проживания, уполномочиваю Фамилия Имя Отчество, дата рождения, паспорт гражданина наименование государства, серии ХХ ХХ № ХХХХХХ выдан наименование органа выдавшего паспорт и дата выдачи паспорта, зарегистрированного(ую) по адресу: адрес проживания (далее – Доверенное лицо) запрашивать и получать от моего имени относящиеся ко мне сведения, составляющие врачебную тайну, в областном бюджетном учреждении здравоохранения «Курский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 463206044246; КПП 461101001).
Доверенное лицо имеет право от моего имени запрашивать и получать в областном бюджетном учреждении здравоохранения «Курский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОБУЗ «КОКОД» Минзрава России) на основании письменного запроса и при условии передачи оригинального экземпляра настоящей доверенности, а также предъявления документа, удостоверяющего личность гражданина следующие сведения:
о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи;
о состоянии моего здоровья и диагнозе;
иные сведения, полученные при моѐм медицинском обследовании и лечении.
Доверенное лицо имеет право получать в ОБУЗ «КОКОД» Минздрава России от моего имени сведения, составляющие врачебную тайну, в устной форме, в форме копий документов и оригинальных экземпляров документов в том случае, если это не противоречит требованиям законодательства Российской Федерации.
Я уполномочиваю Доверенное лицо в соответствии с пунктом 17 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений (далее – Порядок), утверждѐнного приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н, на основании письменного заявления при предъявлении вышеуказанного документа, удостоверяющего личность и настоящей доверенности получать дубликаты, копиисправок, медицинских заключений