Уникальная операция по удалению челюстей у наркоманки

Микрохирургия — универсальный метод, применяемый практически во всех хирургических дисциплинах для устранения дефекта той или иной ткани. В организме человека существуют более 400 донорских участков с осевым типом кровоснабжения, откуда забрав ткань, не наносится никакого вреда дальнейшему кровоснабжению всего органа. В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут.

Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров.

Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты.

В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке.

Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:

1. Губ и комплекса органов глотания.
2. Наличие челюстей.
3. Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание.
4. Наличие контрфорсов.
5. Стабилизация ВНЧС.
6. Синхронность работы жевательных мышц.
7. Психическое равновесие пациента.

В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции.

Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод.

Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.

Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам.

Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении.

Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий.

Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.

При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.

Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным.

Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании.

В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.

В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных.

При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.

В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.

Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции.

Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.

ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ

Микрохирургическая аутотрансплантация в целях реконструкции челюстей в своем развитии на наш взгляд прошла несколько этапов:

1-й этап – качественное взятие аутотрансплантата, минимальное ее моделирование, и перенос в реципиентную зону. Основной задачей этого этапа было обеспечение приживления трансплантата (с 1978 – 1990 гг).

2-й этап — включал в себя более качественное моделирование аутотрансплантатов с использованием обычных рентгенограмм и восковых шаблонов. Основной задачей этого этапа являлось восстановление эстетики лица.

Нарушенная функция нижней челюсти восстанавливалась после ряда дополнительных коррегирующих операций и съемного протезирования зубов (с 1990-1995 гг.).3 этап — компьютерное моделирование нижней челюсти и восстановление жевательной функции при помощи протезирования с использованием дентальных имплантатов.

Основной задачей этого этапа является восстановление эстетики лица и жевательной функции нижней челюсти без использования дополнительных корригирующих операций (с 1995 – 2011 гг.).

4 этап — восстановление не только идеального прикуса и стабилизации ВНЧС, но и устранение дисбаланса жевательной мускулатуры (собственно данная статья и открывает 4-й этап истории челюстно-лицевой микрохирургии).

Исправление прикуса хирургическим путем

Исправление прикуса хирургическим путем удовлетворяет три основные цели:

коррекция эстетики лица;
устранение проблем с жеванием, глотанием;
восстановление нормальной дикции и артикуляции.

Особенности операции исправления прикуса

Операция по исправлению прикуса проводится под местным наркозом под руководством челюстного хирурга. Все надрезы и швы выполняются внутри ротовой полости, благодаря чему на лице не остается шрамов и следов манипуляций.

Если аномалия челюсти носит врожденный характер, еще в детском возрасте назначается лечение методами ортодонтии.

Для коррекции прикуса и изменения положения зубов в зубном ряду используются традиционные брекет-системы или самолигирующие (другое название — безлигатурные).

Длительность лечения брекетами во многом зависит от сложности случая, однако в среднем занимает от 1 года до 3 лет. Данный метод хоть и является достаточно длительным, однако обладает следующими достоинствами:

безболезненный;
короткий период восстановления (привыкание к дискомфортным ощущениям в ротовой полости из-за присутствия инородного тела и восстановление дикции) происходит максимум за 1 месяц, что гораздо быстрее, чем после исправления прикуса хирургическим путем;
применяется даже детям;
минимальный список противопоказаний;
недорогой (по сравнению с ценами на хирургическую операцию по коррекции конфигурации челюсти).

Ознакомившись с указанным перечнем преимуществ ношения брекетов перед оперативным вмешательством, становится очевидно, что исправление прикуса хирургическим путем — вынужденная и единственная мера, применяемая в том случае, если у пациента присутствует значительная аномалия строения костей челюсти и применение брекет-системы не принесло положительных результатов.
Рекомендацией врачей для всех родителей является регулярное наблюдение ребенка у врача-ортодонта с 5-летнего возраста, когда начинается наиболее активный рост костей лица и челюсти.
Своевременно выявленное отклонение от нормального строения челюсти позволяет максимально быстро и эффективно устранить дефект и избежать операции по исправлению прикуса хирургическим путем.

Когда требуется исправление прикуса хирургическим путем?

Исправление прикуса хирургическим путем позволяет устранить любые дефекты строения челюстно-лицевого аппарата. Врач может откорректировать:

неправильный прикус;
несоответствие размеров верхней и нижней челюстей;
неправильное расположение челюстей относительно друг друга;
аномалии челюстных суставов.

Неправильный прикус — это не просто эстетический дефект лица. Аномалия строения челюсти является серьезным отклонением, которое может привести к тяжелым последствиям:

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Связано с тем, что пациент не может полноценно питаться и пережевывать пищу.
Апноэ. Из-за неправильного смыкания и положения челюстей относительно друг друга может возникнуть внезапная остановка дыхания.
Проблемы с зубами. Аномальное положение зубов становится причиной неравномерного распределения нагрузки в зубном ряду, в результате чего эмаль подвергается интенсивному истиранию, зубы крошатся и выпадают.
Нарушение дикции и артикуляции. Неправильный прикус мешает пациенту нормально общаться, вести полноценный образ жизни.
Головная, зубная и суставная боль.

Исправление прикуса хирургическим путем позволяет устранить все перечисленные проблемы, вернуть уверенность в себе и улучшить общее состояние.

Показания и противопоказания

Операция по исправлению неправильного прикуса показана пациентам, у которых есть жалобы на:

нарушение глотания;
проблемы с откусыванием и пережевыванием пищи;
нарушение дикции;
несмыкание губ;
выпячивание и западание нижней челюсти.

Пластика лица проводится челюстно-лицевым хирургом для пациентов с любым типом неправильного прикуса:

Дистальный прикус. Для пациентов характерны следующие черты: нижняя челюсть нормального или уменьшенного размера сочетается с аномальным расположением верхней. При дистальном прикусе у пациента не смыкаются губы, он испытывает трудности с жеванием пищи. Патология значительно искажает внешний вид лица. Хирургический метод — главный способ лечения неправильно прикуса. Противопоказанием является возраст пациента: оперативное вмешательство не рекомендовано проводить до исполнения 18 лет, так как естественные процессы роста и развития костей черепа могут исказить полученный результат или же спровоцировать рецидив аномалии.
Мезиальный прикус. Для данного диагноза характерно выпячивание вперед нижней челюсти. Кроме внешнего дефекта, люди с мезиальным прикусом обладают проблемами с дикцией, нормальным приемом пищи. При мезиальном прикусе показан хирургический метод лечения.
Глубокий прикус. При подобной аномалии зубы верхнего ряда закрывают нижние более чем на треть высоты. Глубокий прикус крайне негативно влияет на здоровье зубов: неравномерное распределение нагрузки провоцирует их истирание, разрушение и различные заболевания.
Сужение верхней челюсти. Недоразвитие верхней челюсти становится причиной болей в суставах, а также сильно искривляет зубной ряд в связи с отсутствием необходимого для крайних зубов пространства. Сужение верхней челюсти можно откорректировать и без операции, если пациенту еще не исполнилось 18 лет. Врач-ортодонт устанавливает на верхнюю челюсть специальную распорку для устранения дефекта. Для людей старшего возраста показано исправление прикуса хирургическим путем.
Перекрестный прикус. Нередко у пациентов с аномалией искажены пропорции лица. Асимметрия вызвана неправильным смыканием зубных рядов: по одной или двум сторонам зубы нижнего зубного ряда перекрывают верхние. Дефект является врожденным и связан с аномалиями пропорции между челюстями: верхняя уже, чем нижняя.

Противопоказаниями в процедуре являются:

патологии крови, связанные с нарушением свертываемости;
инфекции;
воспалительные процессы в организме;
сахарный диабет;
расстройства нервной системы.

Решение о проведении хирургического вмешательства по пластике челюсти — серьезный шаг, который требует длительной подготовки, значительных финансовых затрат и тяжелого периода восстановления.

Важно провести детальное обследование и проконсультироваться с врачом-ортодонтом и хирургом прежде, чем дать согласие на оперативное вмешательство.

Если же после оценки и сопоставления всех «за» и «против» все же принято решение об исправлении прикуса хирургическим путем, пациент может не сомневаться, что он навсегда распрощается с проблемами зубной аномалии и вернется к полноценному образу жизни.

Подготовка к операции

После комплексного обследования всего организма на предмет наличия противопоказаний, ротовой полости, строения костей черепа, врач приступает к подготовительному периоду к операции:

По слепкам челюсти при помощи высокотехнологичного оборудования изготавливается модель, которая будет эскизом постоперационного челюстного аппарата.
Ортодонт готовит зубные ряды к операции путем установки брекетов для предварительного их выравнивания. Данный этап наиболее длительный и занимает от полугода до 1,5 лет (возможно и дольше при наличии серьезной аномалии). Во время ношения брекет-системы важно соблюдать рекомендации врачей и регулярно наведываться для настройки брекетов и оценки текущего результата лечения.

В клинике установлено новейшее оборудование, которое позволяет проводить любые обследования зубов и костей челюсти, благодаря чему точность диагностики находится на высочайшем уровне. А, как известно, верно установленный диагноз — половина успеха лечения.

Как проходит процедура?

Операция по исправлению прикуса проходит под контролем анестезиолога, врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга. Порядок проведения хирургического вмешательства следующий:

Пациенту вводится общий наркоз.
Хирург скальпелем обнажает кости челюсти.
Идет работа по перемещению костей в запланированное положение.
Результат фиксируется при помощи хирургических инструментов: шурупы, винты, пластины с дальнейшим их закреплением специальными резинками.
В завершение пластики челюсти на нижнюю половину лица накладывается жесткая шина, препятствующая смешению костей.

В зависимости от сложности случая операция может занимать от 1го до нескольких часов.

Реабилитация после операции по исправлению прикуса

Реабилитация — длинный, сложный этап, который в результате приведет к здоровью зубов и красивой улыбке.

В процессе восстановления после операции по исправлению прикуса хирургическим методом важно придерживаться рекомендаций врачей: ношение шины исключает широкое раскрытие рта, зевание, сморкание, жевание.

Рекомендуется временно перейти на мягкую пищу и употреблять продукты в перетертом виде.

Период реабилитации включает следующие этапы:

Применение антибиотиков для исключения развития инфекции.
Ношение жесткой повязки несколько первых дней после процедуры.
Ежедневный контроль врача над изменениями в ротовой полости.
Через две-три недели стоматолог снимает швы.
После того, как врачом отмечена положительная динамика, при которой процессы заживления и срастания костей протекают без осложнений, происходит снятие челюстных винтов (через 2-4 месяца после хирургического вмешательства).

В процессе реабилитации пациента могут беспокоить боли и отечность. Несмотря на то, что это является нормальной реакцией организма на серьезную и обширную операцию, важно сообщить о жалобах лечащему врачу.

Фото до и после

Прием "крокодила" за один год приводит к гниению челюстей – эксперт

Кроме того, у пациентов происходит рецессия (исчезновение, — прим. РИА Новости) слизистой оболочки полости рта, видим симптомы гноетечения, причем упорного – никакие антисептики процесс не стабилизируют.

Отсюда – затруднение процессов приема пищи, речи, глотания, многочисленные свищи (отверстия, — прим. РИА Новости) на коже.

Может произойти перелом челюсти – потому что кость теряет матрицу, теряет органическую субстанцию, становится очень хрупкой, хотя и увеличивается в размере.

Это сепсис с выраженными очагами инфекции. Закончится он летально, если не прибегать к операции.

— Как человек питается, если у него нет челюстей?

— Да как придется. В основном, жидким. А вообще – резкое снижение веса.

— Почему именно лицевые кости так страдают?

— Челюсти – это единственная кость человека, которая отстоит во внешнюю среду. Полость рта – внешняя среда. Там имеется большое количество микрофлоры, а ее роль существенна.

Как только какой-то зуб вовлекается в воспалительный процесс или его удаляют, кость открывается во внешнюю среду. И сразу же этот механизм запускается.

По сути, идет расплавление кости – по тому же принципу, как если на сахар лить воду.

Мы, к сожалению, имеем дело уже c запущенными случаями.

Впрочем, не обязательно терять зуб. Может быть травма слизистой при приеме пищи, травма рыбной костью, можно зубной щеткой пораниться. В общем, для инфекции нужны входные ворота. Это может быть любая микротравма. Нужно оголить кость во внешнюю среду. Тогда инфекция начинает делать свое дело.

— Остальные кости, кроме челюстно-лицевых, страдают?

— У наркоманов – нет. По крайней мере, мы пока встречались только с лицевым скелетом.

— Понимаю, что вопрос не совсем по вашему профилю, но вы замечаете какие-то психологические изменения у пациентов?

— Конечно. Они по-иному смотрят за жизнь, цепляются за все. Они понимают, что черта недалеко. Кто этого не понял – тот еще где-то там (машет рукой куда-то за пределы института). С этим он живет, существует. Это как злокачественная опухоль – потихонечку растет и растет.

— Сколько наркоману нужно колоться, чтобы потерять челюсть?

— Год-два. Впрочем, отсчет идет с того момента, когда инфекция попадает в организм.

— Есть ли какая-то статистика по стране? Сколько у нас в России «крокодильщиков» с таким диагнозом?

— Мы знаем от врачей и от пациентов, что по России таких случаев сотни. А может уже и тысячи. Есть города-очаги потребления дезоморфина – Калуга, Рязань, Сургут. Интересно, что все, кто к нам попадает – приезжие, причем от 18 до 25 лет. В Москве этот наркотик распространен мало.

Хирургическое лечение пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом нижней челюсти

Наркомания в современном обществе является одной из важнейших социальных и медицинских проблем, причиняющих ущерб самой трудоспособной части населения.

Отмечается неуклонный рост числа лиц, употребляющих синтетические наркотические вещества, такие как дезоморфин или первитин, при изготовлении которых используются кодеинсодержащие препараты, красный фосфор, кислоты, ацетон, бензин, кристаллический йод и др.

Эти препараты и химические вещества могут оказывать токсическое влияние на различные органы и ткани человека, в том числе челюстно-лицевой области (ЧЛО). Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО у лиц с наркотической зависимостью в настоящее время возрастает, а их тяжелые последствия усугубляются.

Совершенствуются методы лечения, диагностики и профилактики этих заболеваний, среди которых остеонекроз челюстей остается наиболее тяжелым по клиническому течению, склонности к рецидивам, длительному лечению и последующей инвалидизации. Остеонекрозы возникают, как правило, у лиц с отягощенным анамнезом — на фоне употребления наркотических веществ кустарного производства (дезоморфин, первитин) [1-7].

Клиническая картина этого заболевания характеризуется атипичным течением, длительной хронической интоксикацией, гипоергическим типом воспалительной реакции, оголением альвеолярного отростка челюстей, рецессией слизистой оболочки, безболезненностью хронических инфильтратов, гноетечением из свищевых ходов, быстрым распространением процесса на ранее неповрежденные участки челюсти, склонностью к рецидивированию процесса, расхождением клинических и рентгенологических данных о степени поражения костей лицевого черепа. Нередко заболевание сопровождается рядом гнойно-септических осложнений — менингитом, сепсисом, абсцессами мозга, бактериальным эндокардитом, что приводит к летальным исходам или инвалидизации [1, 6].

Остеонекроз челюстей у лиц с наркотической зависимостью протекает на фоне ряда сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на прогноз и течение основного. Наиболее распространенные среди таких сопутствующих видов — гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Для диагностики степени остеонекроза челюстей у лиц с наркотической зависимостью наиболее часто применяется метод компьютерной томографии (КТ) с последующей 3D-визуализацией (КТ-3D) [2-4, 6]. Преимущества КТ перед традиционными рентгенографическими методами очевидны.

Ключевыми отличиями остеонекротических процессов у лиц, употребляющих кустарно изготовленные наркотические препараты, в ходе изготовления которых используется красный фосфор, являются отсутствие или резкое замедление процессов демаркации, а также расширение периостальных наслоений и расхождение клинических и рентгенологических данных.

В связи с этим остается открытым вопрос о разработке комплексной классификации остеонекроза костей лицевого черепа, учитывающей данные клинической и рентгенологической картины заболевания.

Попытки классифицировать и сравнивать остеонекрозы челюстей с классическим течением одонтогенного остеомиелита челюстей не учитывают то, что ранее с целью диагностики использовали только традиционные рентгенографические методы.

Особенности клинического течения, необходимость выбора объема оперативного вмешательства и несоответствие клинических данных и рентгенологических изменений при остеонекрозах нижней челюсти (НЧ) у наркозависимых лиц обусловили потребность в создании комплексной классификации, основанной на данных КТ-исследования и клиники остеонекроза, которая описывала бы основные изменения в костной ткани НЧ, а также позволяла планировать оперативные вмешательства у данной категории больных.

Цель исследования — планирование, разработка и выполнение реконструктивно-восстановительных операций, направленных на восстановление непрерывности НЧ у лиц с остеонекрозами челюстей на фоне наркотической зависимости.

В период с 2007 по 2014 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова находились на лечении 165 пациентов, которым, исходя из анамнеза употребления синтетических наркотических препаратов (дезоморфин, первитин) и развития гнойно-некротических процессов в костях лицевого черепа, ставили диагноз токсического фосфорного остеонекроза соответствующих костей.

В связи с отсутствием критериев проведения оперативного вмешательства на костном отделе лицевого черепа была предложена клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза НЧ, с учетом разделения челюстей на 4 квадранта, 2 из которых приходились на НЧ.

На НЧ каждый квадрант был условно разделен на 4 части: 1-я — подбородочный отдел НЧ от центрального резца до клыка на соответствующей стороне; 2-я — тело НЧ; 3-я — угол НЧ, образованный горизонтальной линией, проходящей на 2 мм выше нижнечелюстного отверстия, и вертикальной прямой, перпендикулярной к горизонтальной линии вдоль наружной косой линии; 4-я — часть, образованная мыщелковым и венечными отростками. Половина НЧ была условно принята за 100% и разделена на 4 части: 1-я — 15%; 2-я — 40%; 3-я — 30%; 4-я — 15%. 1-я и 2-я части были дополнительно разделены линией, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза НЧ.

Анализ клинических и рентгенологических признаков у пациентов с остеонекрозом НЧ, у которых применены стандартные методы исследования и КТ, позволили выделить следующие 3 типа поражения костной ткани НЧ:
— 1-й; при поражении альвеолярного отростка НЧ рекомендовалось оперативное вмешательство по типу блоковой резекции НЧ; данное оперативное вмешательство рекомендовано при поражении не более 27,5% НЧ;
— 2-й; при распространении патологического процесса ниже линии, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе, рекомендовалось проведение оперативного вмешательства в объеме сегментарной резекции НЧ с нарушением ее непрерывности;
— 3-й; при наличии признаков остеонекроза в области угла и тела НЧ (70-85% случаев) проводились оперативные вмешательства в объеме сегментарной резекции НЧ с нарушением ее непрерывности.
Интраоперационно принималось решение о проведении экзартикуляции, так как клинические изменения, выражающиеся в расширении периостальных изменений в зоне остеонекроза, как правило, на 1-1,5 см шире, чем по данным КТ.
При наличии изменений в области 2 квадрантов на НЧ и суммарном поражении >50% (из 200%) рекомендовалась блоковая резекция (или с нарушением непрерывности) на НЧ в области всех зубов.
Исходя из предложенной клинико-рентгенологической классификации, 69 пациентам проведено хирургическое лечение: 8 — в объеме блоковой резекции НЧ; 26 — резекция НЧ с установкой сетчатого имплантата из никелида титана; 14 — резекция НЧ с экзартикуляцией и одномоментной установкой имплантата из сетчатого никелида титана; 12 — резекция НЧ с одномоментной установкой индивидуальной реконструктивной пластины и имплантата из сетчатого никелида титана; 9 — экстирпация НЧ с установкой сетчатого имплантата из сверхэластичного никелида титана для создания топографоанатомических ориентиров при последующем эндопротезировании.
У всех прооперированных больных через 6 мес после операции отсутствовали новые зоны обнажения костной ткани в области НЧ и гнойное отделяемое.
Приводим клинический пример.

Больной С., 33 года. В течение 1 года употреблял синтетический наркотический препарат дезоморфин. Впервые с симптомами одонтогенного воспалительного процесса обратился 2 года назад в поликлинику по месту жительства, где произведено удаление зуба 4.6 (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Рис. 2. Ортопантомограмма (ОПТГ) на момент обращения больного по месту жительства. Через 1,5 мес в связи с возобновлением воспалительного процесса обратился повторно за медицинской помощью в Областную клиническую больницу Калуги, откуда направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где госпитализирован после динамического наблюдения. При осмотре во время госпитализации выявлено изменение конфигурации лица за счет выраженного отека поднижнечелюстной области справа. Кожные покровы в складку собирались, были нормальной окраски. При пальпации определялся незначительно болезненный инфильтрат плотноэластической консистенции в поднижнечелюстной области справа. Открывание рта незначительно болезненно, в полном объеме. Симптом Венсана положительный справа (рис. 3, см. на цв. вклейке).Рис. 3. Внешний вид больного. В полости рта визуализировалась гиперемированная, отечная слизистая оболочка в области переходной складки в проекции зубов 4.5-4.7, отмечалось обнажение костной ткани НЧ в проекции зубов 4.5-4.7 темно-песочного цвета. Гнойное отделяемое — в умеренном количестве, с ихорозным запахом.

По данным КТ: участки завершенной демаркации, свободно лежащий секвестр 15×12 мм, обширные периостальные наслоения, множественные очаги деструкции, остеопороз, резорбция костной ткани НЧ, патологический перелом на фоне измененной костной ткани (рис. 4, см. на цв. вклейке).

Рис. 4. КТ — стрелкой показаны периостальные наслоения в области тела НЧ, звездочкой — свободнолежащий секвестр.

На основании анамнеза и клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз: токсический фосфорный остеонекроз НЧ. Клинических данных о наличии перелома не было — симптом прямой и непрямой нагрузки был отрицательным, состояние прикуса — стабильным.

По данным клинической и рентгенологической картины, поражение НЧ у пациента соответствовало 2-му типу, в связи с чем требовалась резекция НЧ с нарушением ее непрерывности.

Учитывая незначительное гнойное отделяемое в полости рта, отсутствие свищевых ходов со стороны кожных покровов, а также стойкую ремиссию более 1 года на момент первичного обследования пациента, по данным КТ изготовлена стереолитографическая модель (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Рис. 5. Стереолитографическая модель с разметкой границ остеотомии, схемой индивидуальной пластины из никелида титана и отверстий для фиксации. Исходя из планируемого оперативного вмешательства, были определены границы резекции, изготовлена индивидуальная реконструктивная пластина из сверхэластичного никелида титана.

Произведено оперативное вмешательство в объеме: «резекция НЧ справа; установка сетчатого имплантата из никелида титана; установка реконструктивной пластины из никелида титана».

В условиях эндотрахеального наркоза произведен разрез в подчелюстной области справа, подподбородочной области. Рассечены кожа, m.platysma, подкожная жировая клетчатка. Скелетированы тело и ветвь НЧ.

Отмечено вздутие тела НЧ с наличием периостальных наслоений и незначительным гнойным отделяемым (рис. 6, см. на цв. вклейке).

Рис. 6. Этап оперативного вмешательства; диффузные изменения костной ткани НЧ. Удалены зубы 4.3, 4.2 со стороны полости рта. Интраоперационно выявлено, что площадь пораженной костной ткани НЧ шире, чем по данным КТ-исследования, что было учтено на момент планирования оперативного вмешательства, когда были определены границы резекции. Произведена припасовка реконструктивной пластины. Нанесены фрезевые отверстия. С помощью боров и фрез удалено тело НЧ. Выполнена мобилизация слизистой оболочки. Рана в полости рта послойно ушита узловыми швами. Под контролем прикуса со стороны кожных покровов установлена и фиксирована с помощью скоб из никелида титана и мини-винтов индивидуальная реконструктивная пластина. Пластина обвита сетчатым имплантатом из никелида титана по типу муфты. Рана послойно ушита, дренирована.

Макропрепарат фрагмента НЧ имел деструктивные изменения, темно-песочный цвет, выраженный гиперостоз (рис. 7, см. на цв. вклейке).

Рис. 7. Макропрепарат НЧ. Морфологическое исследование выявило многочисленные переломы костных балок губчатой кости, секвестры, замурованные в фиброзную ткань, фрагменты кожи с лимфоидной инфильтрацией дермы.

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты через 10 дней. 24.07.13 больной госпитализирован в плановом порядке для хирургической санации полости рта.

Произведено удаление 18,38 зубов в условиях операционной под местной инфильтрационной анестезией с проведением остеопластики (устранение и сглаживание острых краев лунок, редукция высоты лунок зубов с ушиванием наглухо, рис. 8, см. на цв. вклейке).

Рис. 8. ОПТГ после удаления 18, 38 зубов. Больной — на этапе реабилитации. При контрольном осмотре через 9 мес новых зон обнажения костной ткани не выявлено (рис. 9-12, см. на цв. вклейке).Рис. 9. 3D-реконструкция ТК.Рис. 10. Внешний вид больного через 9 мес после операции.Рис. 11. Состояние прикуса; отсутствие новых зон оголения костной ткани.Рис. 12. Заживление первичным натяжением лунки 38.

Важным аспектом современного лечения пациентов является их скорейшая реабилитация, а при наличии наркотической зависимости — социальная реадаптация.

Синтетические наркотические препараты, способствующие развитию остеонекрозов костей лицевого черепа, вызывают стойкую зависимость, а фосфор и его соединения, получающиеся при изготовлении наркотика, способны аккумулироваться в костной ткани всего скелета на длительный срок [6].

Распространенная тактика проведения радикальных некрэктомий при остеонекрозах на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина способствует ликвидации гнойно-некротических процессов в костях лицевого черепа.

Порой, несмотря на радикальный подход, операции носят санирующий характер в связи с невозможностью полностью удалить участки некроза. Данные операции производятся преимущественно при вовлечении в процесс костей средней зоны лица, так как изменения в костях распространяются диффузно, выходя за линии швов и сочленений.

В связи этим на НЧ возможно использование разных методов устранения дефектов; для первичной или вторичной фиксации фрагментов применяются материалы из никелида титана и титана.

Аутотрансплантация костной ткани для восполнения дефектов челюстей у данной категории больных, на наш взгляд, нецелесообразна в первую очередь из-за тромбофлебитов и трофических изменений нижних конечностей, вызванных введением наркотических средств непосредственно внутривенно, наличия у пациентов сопутствующих заболеваний инфекционной и вирусной природы — гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, накопления фосфора и его соединений во всех костях скелета, а также из-за высокого риска возобновления приема наркотических средств.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать выводы:
— при выборе хирургической тактики и планировании лечения перед оперативным вмешательством необходимо ориентироваться на комплексную клинико-рентгенологическую классификацию поражений НЧ и визуальный интраоперационный контроль измененной костной ткани;
— хирургическое лечение остеонекрозов костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина можно проводить с применением элементов первичной реконструкции;
— при проведении первичного устранения дефектов челюстей у лиц с наркотической зависимостью возможно применение в качестве метода выбора имплантатов из сетчатого никелида титана в сочетании с титановыми или никелид-титановыми индивидуальными пластинами.

В москве проведена уникальная операция по протезированию челюсти. новости. первый канал

Московские врачи провели уникальную операцию по протезированию челюсти женщине, которая длительное время принимала синтетические наркотики. Они значительно дешевле героина и число наркоманов стремительно растёт. Но опасные вещества крайне ядовиты и практически сразу приводят к тяжёлым заболеваниям.

Ещё три года назад об этих пациентах ничего не знали. Но уже первые случаи буквально повергли в шок даже опытных врачей. Молодые люди, от 18 до 30 лет обращались за медицинской помощью с острейшим воспалением тканей в области челюсти. Когда медики пытались провести осмотр, кости, словно яичная скорлупа, крошились и надламывались прямо у них в руках.

«Это участок мертвой кости, который уже готовится к удалению из организма самостоятельно», — рассказывает Игорь Черкесов, доцент клиники челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Причины этих странных изменений в организме обнаружились только после того, как сами пациенты признались — они наркоманы.

И уже на протяжении минимум двух-трёх лет принимают дезоморфин или, как его ещё называют, «крокодил» — синтетический наркотик, который по своему действию напоминает героин.

Но значительно дешевле, поскольку его можно приготовить практически в домашних условиях. Находясь в состоянии наркотического опьянения, молодые люди не сразу замечали, что находятся уже на грани жизни и смерти.

Изучив историю болезни, медики пришли к выводу — спасти жизнь этих пациентов может только срочная операция по удалению челюсти. Женщина из Калужской области поступила в московскую клинику челюстно-лицевой хирургии в крайне тяжелом состоянии. Чтобы остановить воспалительный процесс, врачам пришлось сегодня удалить ей не только всю нижнюю, но и большую часть верхней челюсть.

«Поступила в крайне тяжелом состоянии. Ей проводили несколько операций по местожительству. Но я думаю, что все будет хорошо», — говорит Юрий Медведев, директор клиники челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Операция, которой пока ещё нет аналогов в мире, длится более трёх часов. И её уникальность заключается не только в работе медиков.

Протез из сверхэластичного никелида титана — ноу-хау томских учёных. Он сделан таким образом, чтобы во время удаления челюсти фактически временно заменить пациенту его воспалённые кости. Если операция проходит успешно, вокруг этой сетки начинают формироваться новые здоровые человеческие ткани.

Стоимость такой операции — с учётом используемых лекарств и материалов — около 50 тысяч рублей. Сами пациенты не платят, все средства выделяются из бюджета. А впереди у девушки, которая получила сегодня шанс начать всё сначала, — длительная реабилитация и повторная операция через год. Но всё это только при условии, что в её жизни больше уже никогда будет наркотиков.

Реконструкция нижней челюсти

Восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.

Чаще всего реконструкция нижней челюсти выполняется после резекции опухоли нижней челюсти. Намного реже реконструкция связана с травмами или врождёнными аномалиями.

Нижняя челюсть — единственная подвижная кость черепа, не считая косточек среднего уха.

Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.

Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.

В толще нижней челюсти проходят нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды через нижнечелюстной канал. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность зубов, дёсен, кожи подбородка.

Краевая резекция (она же — маргинальная) — удаляется фрагмент нижней челюсти, при этом целостность челюсти сохраняется.

Краевая резекция выполняется в тех случаях, когда раковыми клетками поражена только слизистая оболочка, но не сама костная ткань. Краевая резекция не выполняется, если на нижней челюсти отсутствуют зубы.

Для закрытия образовавшегося дефекта необходимо одномоментно выполнить реконструктивный этап.

Сегментарная резекция — удаление сегмента нижней челюсти, при котором нарушается целостность челюсти. Для восстановления нормального внешнего вида и закрытия дефекта необходимо выполнить реконструктивный этап. При сегментарой резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.

Реконструкция может быть выполнена одновременно с резекцией опухоли нижней челюсти. Реконструктивный этап длится 8 часов.

Суть реконструкции — забираем кожно-костно-мышечный лоскут в одном месте и пересаживаем в другое. При этом возникают две проблемы:

Откуда и как забрать лоскут;
Как обеспечить питание пересаженного лоскута.

Для реконструкции нижней челюсти используется два вида лоскута:

Реконструкция малоберцовым лоскутом позволяет провести дентальную имплантацию несъёмных зубов.

Без питания пересаженный лоскут отмирает. Чтобы этого избежать питающие сосуды лоскута необходимо вшить в кровеносное русло.

Поскольку питающие сосуды очень маленькие и хрупкие (меньше миллиметра в диаметре), то для работы с ними хирург должен обладать микрохирургической техникой — уметь под микроскопом сшивать микроскопические сосуды так, чтобы они не кровоточили и не закупоривались.

Планирование операции выполняется в специальной программе на компьютере: хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.

Виртуальное планирование реконструкции нижней челюсти. Изображение: ©International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог. Удаление опухоли, реконструкция и имплантация могут быть выполнены за одну операцию.

Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:

Классический доступ подразумевает разрез по подбородку и вдоль шейной складки;
В большинстве случаев разрез по подбородку можно избежать и выполнить операцию только через «невидимый» разрез в шейной складке;
В случае краевой резекции нижней челюсти операция может быть выполнена трансорально — доступ через рот, без внешних разрезов.

Классический вариант уже уходит в прошлое, в редких случаях требуется разрез по подбородку.

В России реконструктивными операциями на голове и шее занимаются единицы хирургов. Именно поэтому в России до сих пор для лечения рака нижней челюсти применяется лучевая терапия, которая даёт худший прогноз выживаемости пациента по сравнению с хирургией.

Посмотрите истории пациентов, перенёсших реконструкцию нижней челюсти: