Врач и пациент: есть контакт!

Тема взаимоотношений врачей и пациентов волнует практически всех – каждый из нас может оказаться на месте пациента.

Особенно актуальной эта тема была 10-15 лет назад — пациенты жаловались на отношение врачей к ним, врачи же, наоборот, были недовольны полным неуважением пациентов.

  Однако по сей день, несмотря на кардинальные перемены в медицине, ситуация меняется мало — довольно часто мы сталкиваемся с тем, что хорошие результаты лечения в большинстве своем зависит от того, как выстраиваются взаимоотношения пациента и врача. 

В XXI веке образ врача в глазах людей, не имеющих прямого отношения к сфере здравоохранения, остается весьма размытым. Советское представление о враче, которое оставалось популярным в глазах многих россиян еще долгие годы после распада СССР, уже давно ушло в прошлое.

Изменилось отношение к докторам и в целом к системе здравоохранения не только со стороны пациентов, но и со стороны даже самих медработников.

Однако многие люди, собираясь на прием к врачу, нередко задают множество актуальных для них вопросов: кто он, этот врач? что он из себя представляет? можно ли ему доверять? достаточной ли квалификацией он обладает? И по-прежнему эти вопросы звучат риторически.

Нередко в наше время можно увидеть отзывы о врачах как о хапугах: мол, медицинские услуги стали слишком дорогими, а медперсонал умышленно старается заработать на болезнях людей. Именно готовность врачей помочь за определенную плату в настоящее время все больше пугает пациентов и зачастую вызывает бурю эмоций.

На самом деле в данной ситуации, когда речь идет о финансовой стороне медицины, понять можно не только больных, но и врачей.

Многие из пациентов, родившиеся и выросшие в Советском Союзе, привыкли к бесплатной медицине, поэтому не хотят мириться с нынешним положением дел в сфере здравоохранения, где государственные медицинские услуги уже давно уступают частным.

Но для большинства людей (в особенности пожилого возраста) подобное положение дел до сих пор шокирует: даже самые обыкновенные процедуры, которые можно сделать в государственной поликлинике бесплатно, вдруг становятся платными.

Поэтому многие пациенты стали задавать один и тот же вопрос: за что платить? В связи с этим легко можно понять и резкое нарастание негативного фона среди медперсонала. Но, если оглянуться вокруг, платной стала не только медицина, но и другие, ранее традиционно бесплатные сферы – образование, дороги, парковки и т.д.

, а медицина давно превратилась из искусства в сферу услуг. Это дает возможность пациентам рассуждать следующим образом – не вылечили – виноваты врачи, неудачно прошла операция – виноваты врачи.

Все забывают о том, что организм каждого человек индивидуален, классические симптомы заболеваний давно уже претерпели изменения до неузнаваемости, а самое главное – люди обращаются к врачу очень поздно, пытаясь лечиться самостоятельно, по рекомендациям соседей, знакомых, друзей, и в лучшем случае – фармацевтов аптек. Такая тактика приводит к  прогрессированию заболевания, стертости клинической картины, более сложным методам диагностики и лечения, осложнениям, более длительной госпитализации, как следствие, к неудовлетворенности пациентов результатами медицинской помощи.

Возможно, на заре появления частных клиник, во многих из них делалась ставка на быстрый заработок клиникой денег.

Сейчас ситуация изменилась —  платные клиники заинтересованы в создании своей положительной репутации в глазах пациентов, поэтому и лечение, как, впрочем,  внимание и отношение, здесь чаще более качественное, нежели в большинстве муниципальных медучреждений.

Во многих случаях в платных клиниках медперсонал вовсе не пытается вытянуть с пациента деньги, а, напротив, многие медики дают соответствующие советы, каким образом можно уменьшить расходы на лечение не потеряв в его качестве.

В муниципальных медучреждениях многие врачи крайне недовольны грубым отношением пациентов, поэтому вполне объяснимо их нежелание принимать подобных людей, тем более за такую чисто символическую зарплату, которую предоставляет государство.

Однако и здесь идеализировать вовсе не стоит: есть и в государственных медучреждениях порядочные и вежливые доктора, а есть и в платных клиниках недобросовестные врачи – тут уже дело чисто в человеческом характере, и «зацикливаться» на этом было бы неправильно.

В проблеме взаимоотношений врача и пациента немалую роль играет эмоциональная составляющая. Очень часто негативное отношение людей к медицинским работникам формирует именно отсутствие в обществе положительного образа врача.

Это нередко ставится серьезной преградой в установлении между доктором и пациентом духовного и эмоционального контакта, без которого полноценное лечение невозможно. Если пациент изначально воспринимает врача как врага, то вряд ли он будет прислушиваться к его советам.

 Следовательно, именно доверие к врачу, активное участие в процессе лечения в виде добросовестного выполнения рекомендаций и процедур, назначенных врачом, – это залог успешного выздоровления.

Нельзя не отметить, что зачастую недоверие к докторам приводит и к вполне объяснимым печальным последствиям. Многие пациенты, имея доступ к специальной медицинской литературе и Интернету, занимаются самолечением, которое может и вовсе закончиться трагически.

Бывают ситуации, когда врач и больной действительно не могут найти общего языка, однако здесь нужно понимать, что все мы люди и подобные ситуации могут произойти между всеми, независимо от их рода деятельности. Но это вовсе не значит, что, как считают многие пациенты, что врачам сегодня нельзя доверять.

Во-первых, не стоит какой-то единичный случай воспринимать как неизбежность, во-вторых, врачу доверять не просто можно, а жизненно необходимо. Например, если врач настойчиво рекомендует бросить курить,  а пациент  вовсе игнорирует его рекомендации и продолжает делать все по-своему, то в чем же тут вина доктора? Легче, конечно же, обвинить врача, который «лечил-лечил, а толку нет».

Ведь известно, что многие заболевания нельзя не то, что вылечить, но и  добиться улучшения, не соблюдая элементарных рекомендаций – например, бросить  курить, не употреблять алкоголь, не находиться на солнце или не переохлаждаться. В Германии, например, пациенту с раком мочевого пузыря могут отказать в лечении, даже платном, если он продолжает курить.

А у нас? Никто всерьез не воспринимает такие рекомендации, их в лучшем случае просто выслушают со снисходительной улыбкой.

Однако, встречаются такие ситуации, когда врачи и сами не стремятся налаживать контакт с пациентом, хотя умение слушать и слышать больного, вести с ним диалог, является этической нормой для любого медика.

Здесь необходимо также упомянуть то, что эффективность и безопасность лечения во многом определяются согласием и готовностью больного следовать инструкциям, данными врачом.

Очень часто пациент принимает лекарственные препараты до тех пор, пока сохраняются симптомы, но иногда оказывается, что нужно продолжать лечение и после устранения симптомов, а готовность выполнять врачебные назначения быстро становится досадной и унылой необходимостью.

Поэтому пациенты в таких ситуациях достаточно редко продолжают соблюдать назначения, а последствия, в свою очередь, не заставляют себя ждать.

В медицине соблюдение предписаний определяется как степень выполнения пациентом всего лечебного плана, включающего не только прием тех иных лекарственных средств, но и специального режима, образа жизни.

Однако, согласно исследованиям поведения больных, лишь около половины людей, покидающих кабинет врача с рецептом в руке, принимают лекарства  в соответствии с указаниями в инструкции, не врачебными.

Возникает очень важный с практической точки зрения вопрос: почему? Что происходит с пациентом, неужели врачебного назначения, авторитета врача недостаточно для того, чтобы пациент следовал рекомендациям по лечению? В то же время возникает и другой вопрос: а надо ли вообще обращать внимание на это? Ведь выздоровление и/или сохранение здоровья — это индивидуальная проблема. Поэтому врачи стоят тоже на своем: не хочет пациент принимать лечение, и не надо! Это его проблема. Он сам должен заботиться о себе! Пациент проконсультирован, ему даны рекомендации, выполнять их или нет – сугубо личное дело.

На самом деле все далеко не так. Даже если не говорить о врачебной этике, что само по себе звучит абсурдно, стоит обратить внимание на то, какое значение имеет несоблюдение предписаний для здравоохранения.

Это не только повышает стоимость лечения, но и способно ухудшить состояние здоровья, что потребует привлечения дополнительных человеческих и финансовых ресурсов.

Например, пропущенные дозы лекарств, принимаемых при заболевании сердца, могут служить причиной нарушения сердечного ритма и остановки сердца; пропущенные дозы средств, принимаемых при повышенном артериальном давлении, могут привести к инсульту; несоблюдение назначенной дозировки антибиотиков может привести к активации инфекционного процесса с последующим возникновением резистентных к препарату бактерий, не говоря уже об инъекциях инсулина, когда у пациента может возникнуть угрожающее жизни состояние и т. д.

И врачу, и пациенту нужно помнить о том, что каждый из них смотрит на ситуацию взаимоотношений друг с другом под разными углами. Очень часто больной для врача – это далеко не первый контрагент.

Для него, помимо этого, в данной ситуации важны те приказы, которые он должен выполнять, те отчетные документы, которые он должен заполнять, и та ответственность, которую он несет и которую, естественно, он хочет минимизировать.

 Поэтому нередко из его уст можно услышать, что пациент должен делать так, как рекомендуется, иначе врач ни за что не отвечает.

Для доктора важно, чтобы пациент был послушным, чтобы с ним возникало меньше проблем, чтобы на него не надо тратить много времени, чтобы он не занимался самодеятельностью, а желательно побаивался и жестко выполнял предписания. Таким образом, получается такая ситуация, что то, чего пациент ищет у врача, он не находит, потому что у того другие приоритеты, некогда ему и нет у него стимулов.

Не стоит забывать и о психологической совместимости врачей и пациентов. То, что будет казаться приемлемым одному, абсолютно недопустимо для другого.

Поэтому многие психологи советуют искать своего доктора, того, который устроит именно этого пациента, к которому он будет приходить с удовольствием и доверять всецело.

Именно от этого зависит, с каким настроем пациент будет проходить лечение и каков будет результат.

Иногда непорядочность врачей по отношению к пациентам проявляется в ином виде. В настоящее время на многих интернет-форумах и в различных социальных сетях нередко можно встретить, как поливают грязью того или иного доктора.

Однако, как правило, авторами подобных отзывов в большинстве случаев являются вовсе не пациенты, а сами же врачи.

Здесь уже вступает в силу закон конкуренции: пренебрежительное отношение к своим коллегам, вынесенное на всеобщее обсуждение, помогает ему подобным образом самоутверждаться, компенсировать собственную неполноценность.

Такие ситуации встречаются именно в частной практике с целью «переманить» клиентов. Но далеко не все потенциальные пациенты могут и хотят понимать истинное положение вещей, поэтому и верят в мифы, искусственно создаваемые непорядочными людьми.

Необходимо здесь отметить и еще одну важную деталь. Чаще всего обсуждаются проблемы взаимоотношений между врачом и пациентом исключительно только с точки зрения предупреждения конфликтов и решения последствий врачебных ошибок. Однако в действительности нужное консультирование решает гораздо больший круг проблем, связанных с ведением пациента.

Таким образом, отношения между врачами и их пациентами складываются лучше всего, если они основаны на трех важнейших качествах: взаимной ответственности, взаимного уважения и гибкости в поведении.

Со стороны врача эти качества проявляются в умении слушать пациента, отвечать на его вопросы и давать понятные разъяснения, а также в готовности обсуждать нестандартные варианты решений и действий.

Со стороны больного ответственное и гибкое отношение включает признание квалификации и опыта врача, готовность действовать по-другому при неожиданном повороте событий, а также понимание, что никто не сможет застраховать пациента абсолютно от всех неприятностей.

Авторы: Шадеркина В.А., Болотова Е.В.

Психология отношений врача и пациента

В психологии принято деление людей по доминирующему типу восприятия информации на визуалов, аудиалов и кинестетиков. Эта классификация помогает также и в понимании пациентов, так как ведущая рецептивная система оказывает значительное влияние на поведение человека в кабинете врача.

Визуалы. Это люди, воспринимающие большую часть информации с помощью зрения. Если пациент начинает свою речь со слов «Видите ли, доктор…», «Можете себе представить…» и использует в своем рассказе описание визуальных образов, его ведущая рецептивная система визуальная.

Для таких людей крайне важно, чтобы информация находилась в поле их зрения. Им можно объяснить суть их заболевания с помощью иллюстраций, схем.

Рассказывая об ожидаемых результатах лечения, стоит начать со слов «Вот увидите…», «Обратите внимание на…», напрямую апеллируя к ведущему у пациента органу восприятия.

Аудиалы. У этого типа пациентов ведущая рецептивная система – слух.

Они часто обращаются к собеседнику: «Послушайте…», имеют внятную и размеренную речь с последовательно и логично изложенными мыслями, а слушая, иногда непроизвольно шевелят губами, следуя за речью врача.

С такими пациентами нужно говорить выразительно, объясняя детали. Начиная ответную речь, полезно перефразировать слова пациента: «Я услышал, что вы сказали…».

Кинестетики. Инструмент восприятия этих людей – собственное тело. Они обычно очень эмоциональны, имеют богатый запас жестов для выражения своих эмоций.

Люди-кинестетики любят юмор и красивые метафоры, поэтому, объясняя их состояние, можно приводить яркие примеры, взывая к их воображению.

Они больше полагаются на интуицию, а не на логику, и очень хорошо чувствуют эмоции других людей.

Профессия врача подразумевает сочувствие пациенту. Эта способность в медицинской психологии называется эмпатия. Для медика важно научиться уметь сопереживать, но при этом не переходить ту грань, за которой переживания становятся личными.

Отсутствие эмпатии. Врач, не обладающий эмпатией, не вызывает доверия пациентов. Они могут воспринимать его холодным, бездушным, стараться ограничить общение, что может негативно сказаться на результатах терапии.

Чрезмерная эмпатия. Чересчур сочувствующий врач может брать на себя лишний груз эмоций, принимая проблемы близко к сердцу, тратя много времени на выслушивание жалоб. Пациенты, видя чрезмерную эмоциональность доктора, могут подсознательно начинать преувеличивать свои проблемы, наслаждаясь получаемым сочувствием.

Фальшивая эмпатия. Иногда врач заставляет себя проявлять эмоции к пациенту, в результате получается неискренняя эмпатия. Отсутствие сопереживания — нормально. Врач – обычный человек и не может искренне сопереживать каждому. В таких случаях бывает достаточно показать готовность к сопереживанию, начав со слов: «Да, я вас понимаю…»

 

В отношении пациента к врачу важную роль, по мнению специалистов в области клинической психологии, играет манипуляция.

Такой тип поведения чаще всего свойствен для пожилых пациентов, которые, благодаря своему жизненному опыту, считают, что знают о своем заболевании лучше врача.

Они хотят получить от врача определенные назначения и с помощью манипуляции пытаются этого добиться, акцентируя внимание на нужных симптомах и преувеличивая их выраженность.

Признаки манипуляции распознать не всегда просто. Больше всего пациента выдает настойчивый тон повествования и пауза, во время которой он ожидает, что врач сделает то, чего хочет манипулятор.

Если же этого не происходит, пациент повторяет свои аргументы, усиливая давление.

Почувствовав это, врачу целесообразно остановить диалог, внести данные в карту, проанализировать ситуацию и принять решение о назначениях, основываясь на собственных рассуждениях.   

Еще одна часто возникающая проблема, описываемая специалистами в области клинической психологии, сопротивление. При этом пациент по каким-то причинам противится тактике терапии, выбранной специалистом. Поводы для сопротивления у пациентов могут быть разные:

• Несогласие с назначенным лечением. Обычно такое возникает, когда человек преувеличивает серьезность своего заболевания, считая назначенное лечение недостаточно серьезным. Возникают сомнения в компетентности доктора.  
• Собственное мнение. Некоторые пациенты, уже приходя к врачу, знают, какое хотят получить назначение. Если же врач назначил другое, они подсознательно хотят, чтобы терапия оказалась неэффективной, чтобы доказать ошибку врача. Такой пациент может настаивать на том, что ему стало хуже из-за принимаемого лекарства даже при наличии положительной динамики.  
• Предрассудки. Сегодня, когда темы медицины широко обсуждаются в прессе, на телевидении, в интернете, пациенты часто находят где-то информацию о вреде определенных препаратов или процедур. Предвзятое отношение к методу лечения, выбранному врачом, может оказать негативное влияние и на отношение и к самому специалисту.  
• Нежелание выздоравливать. Это чувство может возникать в разных ситуациях – кто-то хочет, чтобы о нем продолжали заботиться, кто-то не хочет идти на работу. Такие люди старательно убеждают себя в плохом самочувствии и сами верят в это. Врач может быть введен в заблуждение этим фальшивым плохим самочувствием.

Всех этих людей объединяет одно – сопротивление, которое выражается в отсутствии сотрудничества с врачом. Это довольно сложная ситуация, которую непросто переломить.

В таких случаях целесообразно прибегнуть к помощи коллег – организовать консилиум, консультацию смежного специалиста, получить второе врачебное мнение.

Это обычно помогает убедить пациента в правильности решения лечащего врача и дает почву для формирования доверительных отношений врач-пациент.

Если Вы пользуетесь какими-то еще лайфхаками, будем рады почитать их в х к материалу.

Общение врача и пациента: поговори со мною, доктор..

Политика, цены на рынке, падение нравов подрастающего поколения и многие другие не менее «увлекательные» темы… нет, это не лавочка со старушками перед домом, а кабинет врача, поликлинический прием… Весьма часто при общении с пациентами всплывают темы, здоровья не касающиеся. Допустимо ли это?

Почему «белый шум» нежелателен

В интернете это явление называется оффтопик: отнимающие время и внимание разговоры на посторонние темы. С точки зрения true-медицины, врач при общении с пациентом должен не пресекать подобное, а слушать, просеивая тонны словесной руды в надежде выцедить золотую крупинку того симптома, о котором пациент не расскажет при обычном расспросе.

Здесь могут быть сведения о бытовых условиях и привычках, о составе семьи, о возможных заболеваниях и зависимостях у родственников, в общем, много данных разной степени полезности. Проблема в том, что время, потраченное на подобный подход, неадекватно получаемому результату (если он вообще есть).

В практике — за ограниченное время приема (от 8 до 20 минут в зависимости от специализации) врач должен задать довольно большой список вопросов пациенту, без которых никак не обойтись.

Кроме того, пациенту нужно время чтобы раздеться, врач должен провести осмотр, физикальные исследования (пощупать, постукать, послушать), пациенту нужно время, чтобы одеться, врач должен сформулировать предварительный диагноз, определить, какой объем анализов и других исследований нужно провести, выписать направления, определить трудоспособность, оформить связанные с эти документы, определить объем лечения, получить документ об информированном согласии пациента на это лечение и обследование, рассказать как именно принимать то или иное лекарство, обязательно уделить время для пояснения необходимых в связи с заболеванием изменений образа жизни (диета, режим сна, физнагрузки, особенности гигиены), с помощью «наводящих» вопросов по возможности уточнить насколько человек понял сказанное, вышеперечисленное отразить в разного рода меддокументации. И это в простом случае.

Полное обследование

Если болезнь заразна или требует консультации смежных специалистов, выписки «льготных» лекарств и так далее, то список крайне необходимых действий, которые нужно выполнить в короткий временной промежуток, только возрастает. И все это под аккомпанемент «мне-только-спросить» и даже «ну-чего-так-долго-принимает-очередь-же».

Поэтому сведения о моральном облике и привычках к психоактивным веществам ваших соседей, счетах за коммунальные услуги, размере пенсии, коварстве невестки и негодности зятя лучше оставить за рамками приема.

Это будет приятно врачу, сэкономит время всех пациентов стоящих за вами в очереди, а главное, уменьшит информационный шум в коммуникации «врач — пациент», что существенно снизит вероятность ошибок и недопониманий.

Рекомендации врача пациенту

Наоборот, конкретные сведения касающиеся именно вашего здоровья, при общении с доктором лучше изложить, даже если немножко стесняетесь. Помните, нет такого термина, как стыдные болезни.

За оффтопное общение — в бан

Существует и частичный оффтопик, когда общение пациента с врачом хотя и касается медицины, но напрямую со здоровьем первого не связаноа (вопросы чисто теоретического плана). Их обожают адепты ЗОЖ (в худшем его понимании), медицины альтернативной и нетрадиционной ориентации, а также противники прививок.

Задавая какие-то очень теоретические вопросы из области биохимии, нормальной или патологической физиологии, почерпнутые из бульварно-оздоровительной прессы, они стараются подловить врача на некоторых несоответствиях, втянуть в длительную дискуссию, посвященную уринотереапии, гомеопатии или излюбленным БАДам, с целью «просветить» доктора.

Часто, особенно когда врач непосредственно не занят приемом, что-то пишет или печатает, подобные беседы «вежливо» начинаются с фраз «Вы же все равно не заняты» или даже «Скучаете?», что добавляет прелести ситуации неимоверно.

Люди, запомните: пишущий врач — занят. Точка. Попытка втянуть его в какую то сомнительную БАДоторговлю может закончиться прямыми основаниями для справедливых слухов о грубости, а то и даже «хамстве» медиков.

Если же вам действительно интересны медицинские знания, то для всех желающих есть куча просветительских проектов помимо поликлиники: курсы (которые, кстати, могут проходить там же), публичные лекции, семинары — там эти вопросы ожидаемы и уместны.

Самые общительные пациенты

Явление оффтопика на приеме куда как более частое, чем это может показаться со стороны.

Им грешат не только пациенты пожилого возраста и/или пациенты с дефицитом общения, но и вполне молодые и успешные манипуляторы, со свойственным только им отношением к болезни.

В попытке разжалобить профессионально бесчувственного доктора, заводят беседы различные родственники и «блатные», которых принимать доктор не должен был, но вот не отказал, и надо же как-то «сгладить» неловкость момента. В общем, много кто…

Особую категорию составляют «остряки». Их остроты, как правило, проверены временем и стереотипны.

Первому человеку на приеме, который «шутит» про то, что медкомиссия ого-го-го «хоть-в-космос-запускай», мило улыбаешься, на десятой такой «шутке» за день милость улыбки снижается, на двадцатой уже больше напоминает оскал, и шутника хочется не то чтобы отправить в космос в реале… но, по крайней мере, раскрутив изрядно в центрифуге, показать, что такое настоящая медкомиссия для космонавтов.

К сожалению, некоторые мои коллеги (особенно старшего возраста) тоже не пренебрегают оффтопиком. Как реагировать на подобное поведение? Многие пациенты считают таких врачей «душевными», не понимая, что время, потраченное на посторонние темы, выкраивается за счет них же.

Как реагировать в таком случае? Если это разово — вежливо прервать, спросив что-то конкретное. Если повторяется регулярно, особенно в виде политической или религиозной пропаганды или, еще хуже, назойливой рекламы БАДов, — лучше поискать другого врача.

Помните! Конечное время нашей жизни — самый ценный из имеющихся у смертных людей ресурс. Не стоит тратить его на белый шум.

• Крепкого здоровья!
• Леонид Щеботанский
• Фото thinkstockphotos.com

Врач и пациент: доверять и сотрудничать

Медицина во все времена считалась одной из самых конфликтогенных общественных сфер жизни. Этому есть вполне логичное объяснение, ведь пациент изначально приходит к врачу в тревоге и страхе за самое важное — собственные здоровье и жизнь, которые «держит в руках» совсем незнакомый человек в белом халате.

Между тем, давно известно, что доверительные отношения между врачом и пациентом оказывают на результат лечения не меньшее влияние, чем квалификация специалиста. Умение их построить — неотъемлемая часть профессионализма медицинского работника. Реально ли это сегодня, когда зачастую рабочее место врача напоминает бурлящий котел из отрицательных эмоций?

Ольга Черанева, врач-педиатр, психолог-консультант, медиатор — руководитель Комитета по досудебному урегулированию конфликтов при ПКОО «Профессиональное медицинское сообщество Пермского края» (ПМСПК) рассказывает о том, почему чаще всего возникают конфликты между пациентом и врачом, стоит ли их бояться и как необходимо вести себя в конфликтной ситуации.

Дефицит доверия

К сожалению, сегодня имеется благодатная почва для недоверия и конфликтов в медицине. Бесспорно, тому есть объективные причины. Но в нашем деле субъективные причины, на мой взгляд, являются определяющими.

Со стороны врача — это размытые этические ценности, чрезмерная уверенность в своей правоте и категоричность, отсутствие установки на терапевтическое сотрудничество, и, как следствие, нежелание договариваться и придерживаться коллегиальной модели взаимоотношений с больным.

Согласно данным социологических исследований, по мнению пациентов, современный врач склонен к переоценке значимости аппаратно-инструментальных данных обследования и не торопится вникать в социальные условия жизни больного, изучать его характерологические и личностные особенности.

В свою очередь, современный пациент с точки зрения врачей — это возросшая образованность с переоценкой собственных познаний в медицине, склонность к самолечению и ненаучным методам диагностики, активное желание защищать свои права.

Он превращается в назойливого контролера и советчика врача, что накалу страстей только способствует. О каком доверии может идти речь, когда наблюдаешь, как пациенты «дружат» против врачей, а врачи — против пациентов.

Признаки конфронтации налицо — мы начинаем нападать и обороняться друг от друга, предлагая утвердить уголовную ответственность за врачебные ошибки с одной стороны и за нападение на врачей — с другой.

Правление ПМСПК регулярно анализирует жалобы пациентов в адрес Министерства здравоохранения Пермского края. Так, в 2016 г. «чисто этических» обращений было около 4%. Немного, так же, как и обоснованных жалоб на качество медицинской услуги..

Однако, что такое необоснованная жалоба? По-моему, это безупречная с технической точки зрения медицинская услуга, которая так и не стала медицинской помощью, потому что не облегчила душевные и социальные страдания пациента.

Раз за разом убеждаюсь, что в большинстве случаев именно из-за непростроенного вовремя качественного общения и недоверия жалоба уходит в вышестоящие инстанции, на просторы интернета и СМИ, в следственные органы. Чего не хватает пациентам? Простого человеческого слова, сочувствия и душевной теплоты, уважения и индивидуального подхода.

Что задевает врачей? Неблагодарность пациентов и неадекватность вознаграждения за изматывающий труд: «Мы им и то, и это, а они еще требуют и вечно всем недовольны». И тут же слышат в ответ: «Знали, на кого учились» или даже: «Да за такую работу вам вообще платить не надо».

Расположить к себе

Приведу одну цитату: «Основная задача всякой медицинской деонтологии состоит лишь в том, чтоб постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди — пользе медицины», — Н.Н.Петров, хирург-онколог, ХХ в.

Значит, на враче лежит ответственность за то, как и в чьих интересах будут выстроены взаимоотношения с пациентом. Эти соображения легли в основу семинаров и тренингов, проведенных ПМСПК в коллективах медицинских организаций г. Перми, лидирующих по количеству жалоб, в течение 2016-17 гг.

• Для начала мы предлагаем освежить в памяти искренние строчки из наших школьных сочинений «хочу стать врачом, чтобы помогать людям» и ответить на вопрос про главного в медицинской организации — пациента, ведь мы работаем, прежде всего, для него. На эти глубинные личностные ценности человека, выбравшего когда-то «помогающую» профессию, прекрасно ложится ФЗ № 323 с закрепленным обществом приоритетом интересов пациента и установка на сотрудничество с ним. Считаю «высшим пилотажем» для врача коллегиальное взаимодействие с пациентом, умение вовлечь его в сотрудничество по восстановлению утраченного здоровья и наделением ответственностью за качество своей жизни в дальнейшем, одним словом, формирование комплаенса. 

• Следующий шаг — ревизия своего внешнего вида, рабочего времени и пространства. Один из тренингов для медицинских работников, которые я веду, называется «Успеть за 10 минут». Цель занятий — освоить простые практические приемы, позволяющие врачу «с порога», без слов и почти без временных потерь показать пациенту, что он пришел в «правильное место», к профессионалам, которым можно доверять и сотрудничать. Иными словами — установить рамки будущего взаимодействия, задать тон общения. Как ни банально звучит, качество отношений между врачом и пациентом напрямую зависит от внешнего вида врача и состояния его рабочего стола. Несвежий халат, недопитая чашка чая среди вороха медицинских документов, запах никотина или фигура, «незнакомая» со спортом и тому подобные «мелочи жизни» порой гораздо красноречивее специалиста, дающего рекомендации по лечению и здоровому образу жизни.

Советую завести зеркало на рабочем месте и перед началом приема постараться понравиться себе самому. Скорее всего, придется поправить воротничок и прическу, «стереть» с лица следы раздражения и усталости, улыбнуться, а может даже шепнуть себе что-то ободряющее. Три глубоких, диафрагмальных, вдоха-выдоха, расправленные плечи, открытая поза и вы готовы встретить пациента магической фразой: «Здравствуйте, чем могу Вам помочь?» Магия заключается в мгновенной установке на общность целей и диалог. Плюс короткая, 2-3 секунды, встреча глазами и обращение по имени-отчеству, написанному на лежащей перед врачом медицинской карте, и взаимодействие приобретет персональный характер. Итого — не более минуты драгоценного времени.

Услышьте же меня

Из жалоб пациентов:

• «Я вошла в кабинет, а врач и бровью не повел, продолжал общаться с сестрой. Ему нет никакого дела до меня».
• «Ничего даже рассказать врачу не успела, ничего не спрашивал, сразу начал заполнять какие-то бумажки, только на документы и смотрел».
• «Врач мне грубо ответила, что я здорова и ничего болеть у меня не может».

Подобным образом происходит зарождение конфликтов на приеме. При чтении этих строк чувствуется, как пациент обижен отсутствием внимания и уважения со стороны врача, его эмоциональной «глухостью». В структуре «этических» жалоб, по нашим данным, на эти причины приходится 35% и 53% соответственно. Вот больной и старается в буквальном смысле «докричаться» или даже «достучаться» до специалиста агрессивным поведением. Форма поведения определяется воспитанием и выдержкой пациента, но суть одна — услышьте меня, покажите, что вы поняли, как мне сейчас страшно и больно, будьте людьми.

На этой стадии шанс затормозить конфликт еще достаточно велик. Так же, как подстегнуть его развитие. Как ни странно, одно из самых самое конфликтогенных слов в такой ситуации — «успокойтесь».

Неизменно срабатывает на возмущенного пациента, как красная тряпка на быка, поскольку демонстрирует обесценивание страданий человека — «ситуация штатная, я сижу такой спокойный и невозмутимый, а вы маетесь всякой ерундой, непонятно зачем».

Подобная, «сверху вниз», позиция унижает человека и ведет к эскалации конфликта.

Чтобы не дать конфликту разгореться, бывает достаточно выразить обуревающие пациента эмоции в словах. Уместным будет сказать: «Я вижу, как вы возмущены-«, «Я понимаю, что происшедшее вас рассердило-«, или просто «Я вас слышу». Врач не обязан испытывать все, что испытывает пациент, разделять его раздражение. Но понимать суть его переживаний и уметь их вербализовать — непременно.

Когда момент упущен, и к крику присоединяются угрозы типа: «Да вы ничего не понимаете, я буду жаловаться!», то не стоит «зеркалить» и агрессивно отвечать на нападки, защищаясь.

Более продуктивный способ обозначить свои границы — оповестить о своем состоянии с помощью «Я-сообщения». То есть говорить от первого лица о себе и о своем переживании, а не о поведении другого человека.

Например, так: «Мне трудно соображать, когда кричат» или «Я совершенно теряюсь, когда на меня давят».

Иногда лучшая тактика — это отступление, разрыв деструктивного контакта, дающее время сторонам остыть и восстановить способность слышать друг друга.

Можно сослаться на срочный вызов, или на то, что нужно время, чтобы разобраться в вопросе и что вы примите больного еще раз, например, через полчаса.

Ну, а если возникла реальная угроза рукоприкладства — беречься самому, спасаясь бегством, предоставляя возможность урезонить скандалиста специалистам — охране или полиции.

Еще одна распространенная ошибка — чинить препятствия в получении контактной информации о руководстве, скрывать имена сотрудников, прятать жалобную книгу. Подобное поведение только разжигает костер конфликта.

Разгневанный человек выливает свои эмоции на бумагу, а не на голову «виновника», остывает и при предложении перечитать написанное, видит себя со стороны в своем собственном изложении. Есть шанс, что он, устыдившись собственного поведения, жалобу просто порвет.

Чаще — успокоится, передав полномочия разбирательства начальству, и приготовится ждать ответных мер. Теперь — прямиком к руководителю с отчетом об инциденте и предпринятых шагах, демонстрируя ответственное поведение.

Они все в сговоре

Из жалоб пациентов:

• «Захожу к врачу, и у него лежит листочек от фармацевтической компании, там мази, микстуры и так далее. Он отмечает, напротив каждого препарата палочку ставит, кому он что назначил, видимо, получит от фармацевтической компании за это какой-то бонус».
• «Выписывают в рецептах только дорогостоящие лекарства. Есть доступные лекарства, все говорят, что очень эффективные, а про них если врача не спросишь, то и не скажет».

Информационная активность пациента и беспрепятственная на сегодня доступность медицинских знаний приводят к ситуации, когда пациент, начитавшись статей, форумов, блогов в Интернете приходит на прием с самостоятельно поставленным диагнозом и списком тех лекарств, которые ему надо выписать.

Есть пациенты, уверенные, что врачи связаны коммерческими отношениями с фармацевтическими компаниями, «имеют план и процент от продажи дорогих лекарств».

На одном из тренингов в качестве иллюстрации участники предложили подобную ситуацию из практики. На приеме пациентка жалуется врачу: «Вы работаете только с дорогими лекарствами. Я уже всю зарплату оставила в аптеках. Я прочитала, что вот это лекарство гораздо дешевле и эффективнее». Врач отвечает: «Назначаю то, что работает. Можно подумать, я их произвожу и деньги от продажи к себе в карман кладу. Ваш кошелек — не моя забота». Конфликт готов, жалоба состоялась. Вместе нашли конструктивный выход и из этой ситуации. В любом случае согласиться и признать за пациентом право искать любые источники информации, отказаться от «пристройки сверху» и исключить в диалоге с пациентом фразы-провокаторы: «Вы не специалист, вы в этом не понимаете», «Как я могу вам это объяснить, если у вас нет медицинского образования» и т.п.

Далее, аргументировать свою точку зрения. Эффективнее всего задавать вопросы-предположения: «Я правильно поняла, что вы хотели бы приобрести лекарство дешевле?» или, например, «Мне кажется, что вам хотелось бы узнать чем, кроме цены, различаются эти препараты, так?» и т.п. Затем — в сравнительном ключе предложить альтернативные варианты и предоставить выбор пациенту.

В случае, когда пациент категорично отвергает любые предложения врача, выручает прямой вопрос типа: «Как вы думаете, чем я могу вам помочь в сложившейся ситуации?».

Подобными фразами доктор приглашает пациента занять партнерскую позицию и взять на себя часть ответственности за результат лечения.

Любой конфликтный или скептически настроенный пациент задумается о том, что же действительно можно предпринять, а желание оспаривать общее, а, значит и свое собственное решение — пройдет.

Главное — сотрудничество

Разумеется, разнообразие конфликтов столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Как и обязать всех врачей зазубрить универсальные «чудо-фразы», подходящие к любой ситуации.

Считаю, что их объединяет способ профилактики — внутренняя установка врача на сотрудничество с пациентом во имя общей цели, персональный подход, демонстрация оппоненту добрых намерений. Другими словами — пациентоориентированность, актуальная на сегодня тема.

Эта работа требует от врача выдержки, такта и терпения, словом, сил или ресурсов. Сейчас, когда эмоциональное выгорание в медицинской среде становится массовым явлением, это проблематично. Это отдельный большой разговор, есть работающие методы.

Осознание своих глубинных ценностей, сопоставление со смыслом своей профессиональной деятельности — один из них. Профессионализм, удовлетворение результатом и качеством своей работы, подтверждаемое благодарностью пациента — другой.

Как показал мой собственный опыт проведения тренингов и семинаров, сегодня установкой на сотрудничество через осознание общности целей, соучастие и эмпатию, о которых мы говорили сегодня, пользуются не более 20% медработников.

Я уверена, что именно их пациенты отвечают на вопрос удовлетворенности качеством медпомощи: «абсолютно удовлетворен» и вопрос доверия между ними не стоит. А, значит, этому можно и нужно учить, чем и занимается наше Сообщество. Кстати, количество жалоб на несоблюдение этико-деонтологических принципов в 2017 г. в нашем крае снизилось до 3.3%.

Бесспорно, восстановление доверия и налаживание партнерских взаимоотношений — процесс трудоемкий, путь — не близкий, но благодарный. И его, как известно, осилит идущий.

Врач — врачу: Как общаться с пациентом, чтобы он захотел лечиться

Врачи часто сетуют на нерадивость своих пациентов, низкий уровень культуры заботы о здоровье. А в подтверждение приводят шокирующие истории самолечения или полное игнорирование болезни со стороны своих подопечных. А умеют ли врачи донести до своих пациентов аргументы в пользу выполнения их рекомендаций, то есть сформировать у них приверженность лечению?

Статистика говорит о том, что уровень приверженности лечению у пациентов очень низкий, особенно при хронических заболеваниях. По оптимистичным оценкам, прислушиваются к врачебным предписаниям не более половины больных, а вполне привержены лечению – не более 20%.

Выглядит такая статистика удручающе, поскольку демонстрирует фактически бесполезные трудозатраты врача: только каждый пятый пациент выносит для себя что-то действительно полезное из приема.

А в остальных случаях? Профессиональные знания, время, усилия, переживания врача будто уходят в песок…

Существует множество не зависящих от врача обстоятельств, которые вносят вклад в неприверженность пациента лечению: это психические нарушения, стресс, личностные особенности, недоступность для него социальной поддержки и т.д.  Но и многочисленные исследования, и житейский опыт говорят о том, что поведение пациента зависит и от поведения врача.

ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ

Известно, что у врачей, обладающих навыками эффективной коммуникации (грамотного общения), приверженность пациентов лечению в 1,5 раза выше, независимо от других факторов. Учитывая, насколько в целом инертно поведение человека, эффект поведения врача оказывается впечатляющим.

Безусловно, нет универсального рецепта взаимодействия с пациентом, но выполнение простых рекомендаций станет важным шагом на пути к сотрудничеству с ним в борьбе с болезнью.

Эти рекомендации охватывают, с одной стороны, универсальные правила продуктивного общения, удовлетворяющие собеседников, а с другой стороны – правила, ориентированные именно на предупреждение отказа от лечения, несерьезного отношения к нему.

Эти рекомендации можно уложить в два общих совета. Первый — старайтесь понимать. Второй — делайте так, чтобы вас понимали.

Будьте понимающими и сочувствующими

1. Будьте уважительны, приветливы, тактичны, хотя это и бывает сложно с некоторыми пациентами.
2. Старайтесь поддерживать невербальный контакт с пациентом позой, взглядом. Если это трудно совмещать с ведением записей, предупредите о том, что вы внимательно слушаете и записываете его жалобы, так или иначе подтверждайте, что вы услышали.   
3. Не перебивайте пациента, если в этом нет необходимости. Дайте ему возможность рассказать о том, что беспокоит и почему он обратился к врачу. Может показаться, что в таком случае рассказ станет бесконечным, но исследования свидетельствуют, что, прервав пациента, врач недослушивает в среднем всего около 6 секунд. Немного, учитывая, что для человека возможность быть выслушанным – знак заинтересованности врача, его открытости для диалога и желания разобраться.
4. Используйте приемы «активного слушания», подтверждая, что вы услышали и поняли пациента, переформулируя его слова («Правильно ли я вас понял:…», «Итак, вы сказали, что ….»).
5. Следите за реакциями и учитывайте их, интересуйтесь его мнением, сомнениями, опасениями. Заметив недоумение на лице пациента, поинтересуйтесь, что из сказанного необходимо уточнить.
6. Сочувствие, выраженное тактично и отражающее понимание трудности ситуации, в которой оказался пациент, будет вполне уместно, особенно в сочетании со словами поддержки.

Услышать диагноз «рак» и не умереть от ужаса

Будьте понятными.

1. Учитывайте уровень образования, адаптируйте свою речь, её форму, содержание и темп к интеллектуальным возможностям пациента.
2. Не злоупотребляйте специальной терминологией, по возможности заменяйте термины общеупотребительными словами либо сразу давайте пояснение. Познания большинства людей в области анатомии человека и медицины ограничиваются уже подзабытым школьным курсом биологии и случайно полученной информацией из СМИ. Даже люди с высшим, но далеким от медицины образованием, имеют порой весьма своеобразные представления об устройстве собственного организма и методах современной медицины. Фраза «У вас резистентная форма фибрилляции предсердий, в связи с чем необходима радиочастотная катетерная аблация атривентрикулярного узла» у неподготовленного пациента может вызвать, мягко говоря, замешательство, которое, хоть и бывает облагорожено восхищением перед ученостью доктора, но все же неизбежно приведет к путанице, особенно если пациент (а так чаще всего и случается) не хочет выказывать свою неосведомленность и обременять врача расспросами.
3. Используйте наглядный материал, рисуйте, показывайте. Так информация лучше воспринимается и запоминается.
4. Структурируйте информацию, которую вы хотите донести до пациента, предоставляйте информацию дробно, а не потоком. Информируя пациента, двигайтесь как бы по спирали, возвращаясь к уже сказанному и выходя на новый виток.  
5. Проверяйте, правильно ли вас поняли. Следите за реакциями пациента, спрашивайте, достаточно ли понятно вы рассказали, есть ли что-то, что вызывает сомнение и требует пояснений.
6. Будьте осторожны при употреблении слов, отражающих меру (больше-меньше, часто-редко, высокий-низкий, проценты, риски). Они могут интерпретироваться пациентами по-разному.
7. Дополняйте слова письменными рекомендациями, заготовленными памятками и буклетами. Учитывайте, что спустя час человек забывает около 60% сказанного ему, а на четвертый день этот показатель достигает 80%. Возможность вернуться к информации очень важна.
8. В завершение приема резюмируйте сказанное, составьте план действий, наметьте следующую встречу.

КАК РЕШАТЬ ВОПРОСЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

1. По возможности упростите режим лечения. Известно, что прием каждого дополнительного препарата снижает приверженность на 6%. Упрощение режима (например, уменьшение кратности приема препарата, выбор в пользу комбинированных препаратов) считается наиболее надежным и проверенным способом повышения приверженности. Естественно, если это возможно и не должно сказаться на эффективности.
2. Рекомендуйте пациенту средства, упрощающие организацию лечения: таблетницы, специальные электронные приложения (если это уместно), дневники.
3. Проясняйте отношение пациента к болезни и лечению. Считает ли пациент свое заболевание серьезным и в принципе требующим лечения? Считает ли он, что именно у него есть риск серьезных последствий в случае невыполнения медицинских рекомендаций? Считает ли он назначенное лечение необходимым, эффективным? С какими препятствиями к выполнению медицинских рекомендаций он сталкивается? Считает ли в принципе выполнимыми рекомендации врача? Фокусируйте внимание на обсуждении наиболее проблемных вопросов, вызывающих у пациента наибольшие сомнения.
4. Будьте бдительны в отношении признаков психических расстройств, интересуйтесь эмоциональными и когнитивными жалобами, рассматривайте возможность направления пациента к психиатру или неврологу. Психические расстройства – мощный фактор риска неприверженности.
5. Уделяйте пристальное внимание любым упоминаниям симптомов, которые пациент трактует как неблагоприятный побочный эффект лечения. Наличие таких симптомов с высокой вероятностью приводит к отказу от лечения.
6. Учитывайте, на какой стадии изменения поведения находится пациент: только размышляет о возможных изменениях (неплохо было бы заняться своим здоровьем) или строит конкретные планы, действует. В зависимости от стадии лучше акцентировать внимание либо на собственно необходимости начать лечение (если пациент еще только задумался о проблемах со здоровьем) либо на вопросах, связанных с трудностями практического выполнения медицинских рекомендаций (у мотивированных пациентов, уже уверенных в необходимости лечения). Сконцентрируйтесь на аргументах, позволяющих пациенту сделать следующий шаг на пути к приверженности. Если пациент только задумался о необходимости лечения, поддержите его интерес, приведите аргументы в пользу необходимости изменений, не перегружайте рекомендации деталями, но обрисуйте общий план и положительную перспективу. Если пациент уверен в необходимости лечения, но только планирует его начать, помогите в составлении этого плана. Если пациент уверен в необходимости лечения, уже лечится, но ему трудно поддерживать приверженность – обсудите препятствия к выполнению рекомендаций, предложите способы их преодоления.
7. По возможности привлекайте к поддержанию приверженности тех, кто озабочен состоянием здоровья пациента, его родных и близких, если они с разрешения пациента присутствуют на приеме.
8. Поощряйте открытость и честность в обсуждении вопросов болезни и лечения. Как бы парадоксально это ни звучало, но необходимо разрешить пациенту быть неприверженным, то есть создать такую атмосферу, чтобы пациент мог открыто рассказать врачу в том числе о невыполнении рекомендаций.
9. Наконец, необходимо учитывать, что трудности пациента в принятии болезни и изменении образа жизни, могут иметь сложные психологические причины, а потому, если есть возможность, в лечебном процессе действуйте в сотрудничестве с профильным специалистом – медицинским психологом!

И еще: будьте готовы к тому, что и выполнение всех этих правил не гарантирует приверженности пациента лечению. И это естественно. Человек – не барабан: ударил – услышал звук. Но определенно, общение с пациентом заметно повысит шансы на возникновение желания лечиться.  

Практикующие в первичном звене врачи скажут, что за 10-15-минутный прием при постоянных помехах и перегруженности документацией воплотить в жизнь эти рекомендации практически невозможно.

И правда, объективные обстоятельства часто сводят на нет наши самые лучшие намерения.

Но, помня о том, что слово, поведение врача – это тоже лечебное средство, причем очень сильное, надо пытаться использовать все имеющиеся возможности для общения, что случаются все же на приеме, и сделать это общение не только более полезным, но и интересным.

Материал подготовлен Ассоциацией медицинских (клинических) психологов

© Доктор Питер